טופס הזרקה תוך עינית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הזרקה תוך עינית. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הזרקה תוך עינית להדפסה

מה זה טופס הזרקה תוך עינית?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - הזרקה תוך עינית

מטרת הטופס: הטופס משמש לקביעת ההסכמה של המטופל לביצוע הזרקות תוך עינית במסגרת טיפול במחלות העין הרשתית והדמית, ובהזרקת חומרים לחלל הזגוגית.

הסעיפים הרלוונטיים למילוי:
1. פרטי המטופל (שם, תעודת זהות).
2. הסבר על הטיפול העיקרי והאפשרויות הטיפוליות האחרות.
3. הסכמה לביצוע הזרקות תוך עינית, כולל הסכמה לאפשרות שינויים או הרחבות בטיפול העיקרי.
4. הסכמה לביצוע הרדמה, אם נדרשת.
5. הסכמה לפעילות סטודנטים במרכז הרפואי.
6. הסכמה לכך שהטיפול יועבר על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים והוראות המרכז הרפואי.

הטופס מיועד להסכמת המטופל לטיפול רפואי בעיניים, כולל הזרקות תוך עינית וביצועים נוספים הנדרשים לטיפול במחלות העין הרשתית והדמית.

טופס הזרקה תוך עינית חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הזרקה תוך עינית מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הזרקה תוך עינית הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הזרקה תוך עינית להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק ר ז ה ך ו ת ת י נ י ע / I N T R A - V I T R E A L I N J E C T I O N 1 - 9 0 7 4 - 1 5 - 2 0 2 0

ג ר ס ה 0 2/ 1 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

מחלות הרשתית והדמית הגורמות לירידה בחדות ראייה, איכות הראייה ושדה הראייה על רקע צמיחת כלי דם
פתולוגיים בעין ודלף מכלי דם בדמית וברשתית מטופלות, בשנים האחרונות, על ידי הזרקה תוך עינית של חומרים
.)Vascular Endothelia Growth Factor( VEGF החלבון נוגדי
המצבים העיקריים בהם מתבצעות הזרקות לתוך העין הם: צמיחת כלי דם מהדמית על רקע ניוון מקולרי, קוצר
ראיה, חבלה או מחלות אחרות, רטינופטיה על רקע סכרת, בצקות של המקולה )מרכז הראיה( על רקע סכרת,
חסימות כלי דם ברשתית ומחלות אחרות. בנוסף, יש אפשרות להזריק סטרואידים לזגוגית העין כטיפול לבצקות
של הרשתית ודלקת הענביה. במצבים של זיהום תוך עיני ניתן להזריק גם תרופות אנטיביוטיות/ אנטי וירליות/
אנטי פטרייתיות. כמו כן במחלות ענביה ובגידולים כגון לימפומה ניתן להזריק בנוסף, תרופות אנטי מטבוליות
וביולוגיות.
הטיפול בהזרקה ניתן בתכיפות ומשך המותאמים למחלתו/ה של המטופל ולתגובתו/ה לטיפול. בחלק מהמקרים
יש צורך בהזרקות חוזרות, לעיתים אחת לחודש, לפרקי זמן ממושכים.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: מ ק ו מ י ת / כ ל ל י ת ) הקף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, בעל פה, על הצורך בביצוע הזרקה תוך עינית לחלל הזגוגית
-
עין ימין : אבסטין / לוסנטיס / אייליה / אוזורדקס / טריאסנס / קנלוג / אחר: __________________
עין שמאל : אבסטין / לוסנטיס / אייליה / אוזורדקס / טריאסנס / קנלוג / אחר: _________________ בשל
אבחנה: ניוון מקולרי )AMD / )בצקת מקולרית / דלקת הענביה/ אחר:____________________
)להלן: "הטיפול העיקרי"(, מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י
הזרקה תוך עינית / INJECTION VITREAL-INTRA
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק ר ז ה ך ו ת ת י נ י ע / I N T R A - V I T R E A L I N J E C T I O N 1 - 9 0 7 4 - 1 5 - 2 0 2 0

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות האפשריות בתלות במחלה, לרבות: תכשירים אחרים, טיפולי לייזר וטיפול
פוטודינאמי. הוסברו לי הסיכויים לשיפור במהלך המחלה ובחדות הראיה, תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בכל
אחד מהליכים אלה והצורך בהזרקות חוזרות באם יידר ש.
הובהר לי שהזרקת אבסטין לעין, במידה ותבוצע, ניתנת מחוץ להתוויית היצרן )OFF LABEL .)
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שהוסבר לי על תופעות הלוואי האפשריות של הזרקת תרופות לחלל הזגוגית, לרבות:
כאבים בעין, דימום תת לחמיתי, גופים צפים בשדה הראייה, בצקת או אי סדירות של פני הקרנית, דלקת הענביה,
הפרעות בראייה, רגישות לתרופה המוזרקת ו/או לחומר החיטוי ו/או לאנטיביוטיקה הניתנות במסגרת הטיפול.
במרבית המקרים תופעות לוואי אלו חולפות מעצמן או מגיבות לטיפול אך לעיתים לוקח זמן רב עד להחלמה
מלאה.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: זיהום חיידקי תוך עיני )אנדופטלמיטיס(, קרע עם/
בלי היפרדות רשתית, דימום זגוגיתי, היווצרות/ התקדמות של ירוד )קטרקט( ועלייה זמנית/ ממושכת בלחץ התוך
עיני. במרבית המקרים ניתן לטפל בסיבוכים על ידי תרופות או ניתוחים נוספים, אך במקרים מסוימים סיבוכים
אלו עלולים לגרום לאובדן ראייה מוחלט והצטמקות העין.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך
הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או
נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הטיפול העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו
לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות רגישות, אודם, אי נוחות או תגובה אלרגית בדרגות שונות
לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות
בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
במידה ותידרש הרדמה כללית, ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ה ק ר ז ה ך ו ת ת י נ י ע / I N T R A - V I T R E A L I N J E C T I O N 1 - 9 0 7 4 - 1 5 - 2 0 2 0

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שההזרקה התוך עינית וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו
בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד
שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזה את הסכמתי לביצוע הזרקות תוך עיניות.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הזרקה תוך עינית?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הזרקה תוך עינית, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הזרקה תוך עינית. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הזרקה תוך עינית.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הזרקה תוך עינית

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הזרקה תוך עינית להורדה

דילוג לתוכן