טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי להדפסה

מה זה טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי?

שם הטופס: טופס הסכמת החדרת צנתר ורידי מרכזי - ההסתדרות הרפואית בישראל

תכנית הטופס: הטופס משמש לקבלת הסכמת החולה לביצוע החדרת צנתר ורידי מרכזי, טיפול רפואי הדורש הכנה מראש והבנת הסיכנים הפוטנציאליים והסיכונים שנתקלים בפרוצדורה.

מטרת הטופס: הטופס מטרתו לקבל את הסכמת החולה לביצוע הפרוצדורה הרפואית הספציפית, כאשר החולה נחשף למידע מפורט בנוגע לסיכנים ולערכים הנכונים להיווצר במהלך הטיפול.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה, פרטים אישיים ותעוזה.
2. הצורך בהחדרת הצנתר ורידי מרכזי לוריד.
3. הסכמת החולה לביצוע הטיפול העיקרי והבנת הסיכנים והסיבוכים האפשריים.
4. הסכמת החולה להרחבת הטיפול או שינויים אחרים אם יתבררו במהלך הטיפול.
5. הסכמת החולה להרדמה מקומית או כללית אם נדרש.

תוכן הטופס: הטופס מספק הסבר על הטיפול בהחדרת הצנתר ורידי מרכזי לוריד, הסיכנים והסיבוכים האפשריים והסיכונים הקשורים להפרוצדורה. החולה נדרש להצהיר על הסכמתו לביצוע הטיפול, כולל גם הסכמה לשינויים אפשריים במהלך הטיפול או הצורך בהרדמה.

טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

החברה לניהול סיכונים
ברפואה
ההסתדרות הרפואית בישראל
טופס הסכמה: החדרת צנתר ורידי מרכזי
Insertion of Central Vein Catheter
החדרה מתוכננת ויזומה של צנתר לווריד מרכזי מתבצעת לצורך מתן טיפול בתכשירים, מוצרים ותרופות שונות. השימוש בווריד
מרכזי מייתר את הצורך בדיקורים חוזרים לוורידים היקפיים וכמו כן מפחית את הסיכון לדליפה חוץ וורידית של החומרים
שעלולים לגרום לנזק לרקמות. ניתן להשתמש בצנתר גם לנטילת דגימות דם, לנטילת תאי אב להשתלה ו/או לצורך טיפול
בהמודיאליזה.
קיימים מקרים בהם מוחדר צנתר וורידי מרכזי בהעדר וורידים פריפריים זמינים.
שימוש ממושך בצנתר יצריך את החלפתו בפרקי זמן קבועים. לעיתים, יש צורך בהחלפה מוקדמת יותר על רקע ירידה בתפקוד
הצנתר.
הפעולה מתבצעת בהרדמה מקומית או בהרדמה כללית.
שם החולה:
________________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
_____________________________________________
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בהחדרת צנתר ורידי מרכזי לווריד___________________________________________ )להלן: "הטיפול
העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות כאב ואי נוחות.
הוסברו לי הסיבוכים האפשריים הקשורים בהחדרת הצנתר ו/או הימצאותו בווריד, לרבות: חזה אוויר מיידי או מאוחר, דימום
מקומי, שטף דם לתוך חלל הצדר )פלאורה(, שעלול להצריך ניתוח חזה. פגיעה באיברים סמוכים, כולל כלי הדם הריאתיים ונזק
לשריר הלב, זיהום מקומי, אלח דם, פקקת סביב הצנתר. מצבים אלו עלולים לגרום להיווצרות תסחיפים של קרישי דם ו/או
תסחיפים זיהומיים. כמו כן עלולים להיווצר תסחיפי אוויר. נוכחות הצנתר בווריד עלולה לגרום לדלקת בווריד ולהפרעות בזרימת
הדם. הופעת הסיבוכים הנ"ל מצריכה לעיתים הוצאת הצנתר או החלפתו.
כמו כן ייתכנו סיבוכים הקשורים בצנתר עצמו, לרבות: נקב, קרע ו/או ניתוקו של הצנתר לתוך כלי הדם וכן תגובה אלרגית לחומר
ממנו עשוי הצנתר.
אני נותן/ת בזה את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב
את היקפו, לשנותו או לנקוט הליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות בהרדמה
כללית שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם אך משמעותם הוסברה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה שינוי או
ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים במהלך הטיפול העיקרי או מיד
לאחריו.
הסכמתי ניתנת גם לביצוע הרדמה מקומית במידת הצורך ובהתאם לשיקול דעתם של הרופאים המטפלים לאחר שהוסברו לי
הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומר ההרדמה. אם יהיה צורך בביצוע
הטיפול העיקרי בהרדמה כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהבדיקה וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של בית
החולים וכי לא הובטח לי שיעשו כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת בבית החולים בכפוף לחוק.
____________________________________________________________________________________
____
תאריך שעה חתימת החולה
'ט 0058 / 3893 / 0000 / 0SURG אוגוסט /2006החברה לניהול סיכונים
ברפואה
ההסתדרות הרפואית בישראל
____________________________________________________________________________________
____
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה
נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על
הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
____________________________________________________________________________________
___
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רישיון
* מחק את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס החדרת צנתר ורידי מרכזי להורדה

דילוג לתוכן