טופס היסטרוסקופיה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס היסטרוסקופיה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס היסטרוסקופיה להדפסה

מה זה טופס היסטרוסקופיה?

שם הטופס: טופס הסכמה להיסטרוסקופיה (HYSTEROSCOPY)

תוכן הטופס:
הטופס הוא הסכמה לביצוע פרוצדורה רפואית בשם היסטרוסקופיה. היסטרוסקופיה היא פרוצדורה רפואית המאפשרת הסתכלות ישירה לחלל הרחם למגוון מטרות כמו אבחון מחלות וביצוע פעולות כירורגיות בחלל הרחם.

מטרת הטופס:
הטופס משמש לקבלת הסכמת החולה לביצוע היסטרוסקופיה, תוך הסבר על הפרוצדורה ועל הסיכונים האפשריים שנמצאים עם הביצוע שלה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. הסכמת החולה לביצוע הפרוצדורה.
3. הסכמת החולה להרדמה מקומית ולמתן חומרי הרגעה.
4. חתימת החולה.
5. פרטי הרופא שמבצע את הפרוצדורה.
6. חתימת הרופא או האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש) שמסביר/ה את הפרוצדורה לחולה.

סיכום:
הטופס "טופס הסכמה להיסטרוסקופיה (HYSTEROSCOPY)" הוא טופס הסכמה רפואי המשמש לקבלת הסכמת החולה לביצוע היסטרוסקופיה, פרוצדורה שבה נעשית הסתכלות ישירה לחלל הרחם למגוון מטרות רפואיות. הטופס מציין את הסיכונים וההתנגדויות האפשריים, ומבקש את הסכמת החולה לביצוע הפרוצדורה תוך מילוי הפרטים הרלוונטיים.

טופס היסטרוסקופיה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס היסטרוסקופיה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס היסטרוסקופיה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס היסטרוסקופיה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
טופס הסכמה: היסטרוסקופיה HYSTEROSCOPY
היסטרוסקופיה היא פעולה המאפשרת הסתכלות ישירה לחלל הרחם לצורך אבחון מחלות וביצוע פעולות כירורגיות בחלל הרחם.
היסטרוסקופיה אבחנתית ניתן לבצע ללא הרדמה, או בסיוע אחד מסוגי ההרדמות הקיימות, כולל אפשרות של שילוב ביניהן.
היסטרוסקופיה ניתוחית מבוצעת בהרדמה אזורית או כללית. לצורך ביצוע היסטרוסקופיה יש צורך בהרחבת חלל הרחם באמצעות גז
CO2 או נוזל.
לאחר הפעולה נדרשת מנוחה של מספר שעות באשפוז ולאחריה מנוחה בבית. ביקורת במרפאה תעשה לפי הנחיות הרופא.
שם החולה: ________________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב
ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי קיבלתי הסבר בעל פה מד"ר
_________________________________________________
שם משפחה
שם פרטי
על הצורך בביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית / ניתוחית* )להלן: "הפעולה העיקרית"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הפעולה העיקרית לרבות כאב בטן, כאבים בסרעפת ובכתפיים,
אי נוחות ודימום קל החולפים בדרך כלל תוך ימים אחדים.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: זיהום, דימום ו/או ניקוב הרחם שיצריך ניתוח מתקן. במקרים נדירים
זיהום הרחם או ניקובו יצריכו כריתת הרחם ובמקרים נדירים ביותר תתכן פגיעה באיברי בטן אחרים, סיבוך שיצריך ניתוח מתקן.
הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של החדרת נוזלים לחלל הרחם לרבות ספיגת יתר של נוזלים למערכת הדם ובמקרים נדירים בצקת
ריאות ו/או "הרעלת מים".
כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של החדרת הגז לחלל הרחם לרבות: תסחיף אויר לריאות, ללב או למוח ובמקרים נדירים
ביותר מוות.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.
כמו כן, אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הפעולה העיקרית יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפה, לשנותה או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות
שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע
הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הפעולה העיקרית.
הסכמתי ניתנת בזאת גם להרדמה מקומית ולמתן חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיבוכים האפשריים של הרדמה מקומית לרבות
תגובות אלרגיות בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות למתן תרופות הרגעה שעלולות, לעיתים נדירות, להיות בעלות
השפעות לוואי על
מערכת הנשימה והלב בעיקר אצל חולי לב ומערכת הנשימה.
אם יוחלט לבצע את הפעולה העיקרית בהרדמה אזורית או כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהפעולה העיקרית וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד
וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
________________________________________________________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
_______________________________
_________________________________________________ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או
חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על
הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימה מס' רשיון
*מחק/י את המיותר
'ט 6812/0068 / UTRS / OBGYN / ספטמבר 1997

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס היסטרוסקופיה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס היסטרוסקופיה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס היסטרוסקופיה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס היסטרוסקופיה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס היסטרוסקופיה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס היסטרוסקופיה להורדה

דילוג לתוכן