טופס המלצה למזרן אוויר להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס המלצה למזרן אוויר. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס המלצה למזרן אוויר להדפסה

מה זה טופס המלצה למזרן אוויר?

שם הטופס: טופס מכשירי שיקום וניידות - המלצה למזרן אוויר (טופס מספר 12.2)

תכנית הטופס:
הטופס הנ"ל הינו חלק מנוהל אישור מכשירי שיקום וניידות במשרד הבריאות של מדינת ישראל. הטופס משמש ככלי להמלצה מצוות רפואי על שימוש במזרן אוויר לצורך שיקום וניידות של אדם בקהילה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי הפונה: פרטים אישיים של הפונה הכוללים שם פרטי, שם משפחה, תעודת זהות, שנת לידה, כתובת, מצב משפחתי, פרטי יצירת קשר.
2. אבחנה: תיאור האבחנה הרפואית הנוגעת למצב הבריאותי של הפונה.
3. מידע גופני: משקל גוף, גובה, אורח חיים (שעות שהייה במיטה), סוג המיטה בה הפונה משתמש.
4. מידע על הפונה: האם יש פצע לחץ, רמת סיכון על פי סולם נורטון או ווטרלו, יכולת תנועה במיטה, מידת שיתוף פעולה, מצב קוגניטיבי, ניידות.
5. מידע על שימוש בכרית: האם הפונה יושב כיום על כרית, ואם כן, איזה סוג של כרית.
6. מידע על מעברים: האם נדרשת עזרת מנוף או עזרה אחרת למעברים, ובאילו רמות של עזרה.
7. המלצת הפונה: פרטי הממליץ, כולל שם פרטי, שם משפחה, תפקיד, פרטי יצירת קשר.

מטרת הטופס:
הטופס מכיל את המידע הנחוץ לצוות רפואי על מנת להמליץ על שימוש במזרן אוויר לצורך שיקום וניידות של אדם בקהילה. המילוי המדויק והמקיף של הטופס עוזר להבין את הצרכים הרפואיים והתפקודיים של הפונה, ובמרכז ההמלצה ניתן כוונה רפואית בנוגע לשימוש במזרן אוויר.

כדי לשפר את תהליך ההמלצה והשימוש במכשירי שיקום וניידות, נדרשת המלצה ממקור רפואי מוסמך, וכן מילוי מדויק של הטופס על מנת לוודא שהצוות הרפואי יכול להתאים את הטיפול לצרכים המיוחדים של הפונה בקהילה.

טופס המלצה למזרן אוויר חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס המלצה למזרן אוויר מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס המלצה למזרן אוויר הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס המלצה למזרן אוויר להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

STATE OF ISRAEL ישראל מדינת
MINISTRY OF HEALTH הבריאות משרד
חטיבת הרפואה מזרן היחידה הארצית למכשירי שיקום וניידות
נוהל אישור מכשירי שיקום וניידות תאריך עדכון: 1 אוגוסט 2020
על הגורם הממליץ לפעול בהתאם להנחיות ולנוהל משרד הבריאות. מסמך זה הינו בגדר המלצה בלבד ומותנה באישור סופי של משרד הבריאות.
נספח מספר 2 בנוהל אישור מכשירי שיקום וניידות - טופס המלצה )קווים מנחים( לגורם הממליץ בקהילה
המלצה למזרן אויר טופס מספר 12.2
תאריך ביקור הבית: תאריך:
לשכת בריאות: קופ"ח מבטחת:
לתשומת לבך: נא למלא את כל הסעיפים הרשומים מטה.
פרטי הפונה
שם פרטי שם משפחה ת.ז. שנת לידה
רחוב מספר בית ישוב מצב משפחתי רווק/ה
אלמן/ה פרוד/ה
נשוי/אה גרוש/ה
טלפון טלפון נוסף איש קשר נוסף
פקס מייל
אבחנה: ____________________________________________________________________________
משקל גוף: __________________ גובה: __________________
אורח חיים: )שעות שהייה במיטה(__________________________________________________________
סוג המיטה: _________________________________________________________________________
מטפל: לא כן אם כן, מספר שעות ביום:
האם קיימת בעיית תחושה: לא כן פרט:_____________________________________________
רמת סיכון על פי סולם נורטון או ווטרלו:____________________________________________________
האם קיים פצע לחץ: לא כן פרט:_________________________________________________
יכולת תנועה במיטה: לא כן פרט:_________________________________________________
מידת שיתוף פעולה: משתף פעולה משתף פעולה באופן חלקי אינו משתף פעולה
מצב קוגניטיבי: ______________________________________________________________________
ניידות:____________________________________________________________________________
האם יושב כיום על כרית: לא כן סוג הכרית:________________________________________
מעברים: בעזרת מנוף בעזרה רבה : __________ עזרה קלה : __________ עצמאי
הערות:____________________________________________________________________________
פרטי הממליץ
שם פרטי שם משפחה תפקיד פקס
טלפון טלפון נוסף מקום עבודה מייל
חתימה וחותמת: ____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס המלצה למזרן אוויר?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס המלצה למזרן אוויר, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס המלצה למזרן אוויר. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס המלצה למזרן אוויר.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס המלצה למזרן אוויר

פקס: 02-5655985
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב מוזס יהודה ונח 15, תל אביב - יפו, מיקוד: 6744253
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » אגפים ממשלתיים » מכשירי שיקום וניידות » טופס המלצה למזרן אוויר

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס המלצה למזרן אוויר להורדה

דילוג לתוכן