טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994 להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994 להדפסה

מה זה טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994?

שם הטופס: טופס משרד הבריאות - הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנד-1994.

מטרת הטופס: הטופס משמש למגישי תביעות נפגעי הגזזת לבקשת פיצוי חד-פעמי, לקיצבה חודשית, או למענק קיצבה על פי חוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד-1994.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי התובע/ת (שמו, תעודת זהות, תאריך לידה, מגדר, תאריך עליה מצב משפחתי, פרטי הבנק של התובע).
2. פרטים על עילת התביעה (טיפול בהקרנה לשם טיפול במחלת הגזזת, המחלה שבה חלית, מסמכים ואישורים, הסכמה לכתוב ויתור סודיות רפואית).
3. תוכל להסכים להשתתפות במחקרים בנושא הגזזת (לא חובה).

 

טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994 חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994 מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994 הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994 להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

הנחיות למגיש תביעה
לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד-4991
)1 )טפסים
הינך מתבקש למלא את טופס התביעה במלואו על נספחיו:
א( הקפד למלא את הטפסים בכתב ברור וקריא.
ב( יש לרשום מספר תעודת זהות מלא בן 9 ספרות.
ג( יש למלא את פרטי חשבון הבנק הפעיל והאישי של התובע בלבד ולצרף צילום צ'ק
המסומן כמבוטל ו/או אישור מסניף הבנק בו מתנהל החשבון.
ד( חלה חובת חתימה על התצהיר ועל טופס ויתור סודיות רפואית המצורפים לטופס
התביעה בפני עורך-דין או בפני מזכיר בית המשפט.
)החתימה על כתב ויתור סודיות רפואית מתירה למרכז הלאומי לגזזת לבקש ולהשתמש
בכל מידע רפואי ודמוגרפי של התובע שימצא לנכון לצרכי התביעה, עבור הועדות ו/או
מחקרים בנושא הגזזת.(
ה( בסעיף "אישור חתימת התובע בכתב התביעה" ו"כתב ויתור סודיות רפואית", יש
להקפיד על פרטיו המלאים של עורך הדין )שם מלא, חותמת עו"ד, מס' רשיון, המשרד
בו הוא מועסק, כתובת ודרכי התקשרות( מזכיר בית משפט עם מפרטים מלאים
וחותמת.
)2 )מסמכים נדרשים )אם קיימים(
א( נא לצרף כל מסמך רפואי המצוי ברשותך. על המסמכים להיות ברורים וקריאים.
ב( נא לצרף מסמכים אישיים ואחרים המעידים על קבלת טיפול כנגד מחלת הגזזת ומקום
הטיפול.
ג( תמונות מתקופת קבלת הטיפול ומתקופות אחרות הממחישות את תוצאות הטיפול.
יש לציין על גב התמונה את מס' תעודת הזהות המלא )9 ספרות( ושם התובע )משפחה
ופרטי(.
ד( צילום ברור וקריא של תעודת הזהות, כולל נספח.
ה( צילום צ'ק או אישור פרטי ניהול חשבון.
)3 )עליך למסור את טופס התביעה המלא על נספחיו אך ורק בלשכת
הבריאות באזור מגוריך.
(4 (לבירורים ניתן ליצור קשר עם המרכז הלאומי לגזזת באמצעות מענה אנושי 3667 *או לפקס
.03-5350615
)5 )לנוחיותך, רצ"ב צילום החוק.
הטופס פונה בלשון זכר מטעמי נוחיות, אך מופנה לשני המינים גם יחד.מ ש ר ד ה ב ר י א ו ת
טופס 4
]תקנה 2( א([
תביעה לפיצוי חד-פעמי, לקיצבה חודשית או למענק קיצבה, לפי חוק לפיצוי נפגעי גזזת,
ה'תשנ"ד-1994.
חלק א'
)1 )פרטי התובע/ת: ______________ ______________ ______________
שם משפחה שם פרטי שם האב
______________ ______________ ______________
מס' ת.ז. מין: זכר/נקבה תאריך לידה
______________ ______________
תאריך עליה מצב משפחתי
______________ ______________
שם בן/בת הזוג מס' ת.ז.
)2 )מען התובע/ת:
שם הישוב רחוב מס' בית
מס' דירה מיקוד מס' טלפון /
)3 )פרטים על חשבון הבנק של התובע/ת:
שם הבנק שם הסניף
מס' חשבון בנק כתובת סניף הבנק
חלק ב'
)1 )פרטים על עילת התביעה:
א. בתקופה מ: עד ניתן לי טיפול בהקרנה לשם טיפול
במחלת הגזזת שבה חליתי לשם מניעת מחלת הגזזת
על ידי ב -
)הגוף המטפל( )המקום(
ב. המחלה בה חליתי כתוצאה מטיפול בהקרנות שקיבלתי
אובחנה בידי בתאריך
)הרופא/המוסד הרפואי(ג. מצ"ב מסמכים ואישורים להוכחת התביעה כמפורט להלן:
________________________________________________________ .1
________________________________________________________ .2
________________________________________________________ .3
ד. אני מצהיר/ה כי אין לי כל תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק וכי לא הגשתי
תביעה לבית משפט בשל העילות המנויות בחוק.
)2 )תביעות אחרות:
בשל המחלה, חליתי כאמור לעיל כתוצאה מהטיפול בהקרנות שניתנו לי.
 הגשתי תביעה בבית המשפט ב -
)המקום(
מס' תיק בבית משפט ; התביעה הוגשה נגד
פסק הדין בתיק ניתן ביום תמצית ההחלטה
 לא הגשתי תביעה.
תצהיר התובע
אני הח"מ בעל/ת ת.ז. לאחר
שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן,
מאשר/ת בזה כי כל שנאמר בכתב תביעה זה הוא אמת.
____________________ ____________________
תאריך חתימה
אישור
אני עו"ד מאשר/ת כי ביום הופיע/ה בפני
שהזדהה/תה בתעודת הזהות מס' ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את
האמת וכי אם לא י/תעשה כן י/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות תצהירו/ה.
____________________ ____________________
תאריך חתימת וחותמת עו"ד /
מזכיר בית משפטנספח השלמת פרטים אישיים – תביעה רגילה
___________________ ________________ __________________ _________________
שם משפחה קודם שם פרטי קודם ארץ לידה ישוב מגורים בעת העליה
__________________ _______________ ______________
שם אב שם אב קודם ארץ לידת אב
 מספרי טלפון נוספים: מס' טלפון נייד |__|__|__|__|__|__|-|__|__|__|
מס' טלפון בעבודה |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|
מס' פקס |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|
 ציין מס' תיבת דואר )במידה וקיים( |__|__|__|__|__|__|__|
חשוב כהשלמת כתובת בפרט בישובים שבהם קיימים מרכזי חלוקת דואר באמצעות תיבות דואר.
 האם קיבלת את הטיפול במחנה מעבר? לא / כן
שם המחנה: שם הארץ בו נמצא המחנה:
 נא לציין שמות בני משפחה אשר טופלו יחד איתך:
שם פרטי שם משפחה מס' תעודת זהות קירבה
 אם הינך מכיר אנשים נוספים שאינם בני משפחה אשר קיבלו טיפול נגד מחלת הגזזת, נא ציין
שמותיהם:
שם פרטי שם משפחה מס' תעודת זהות קירבה
 באפשרותך לצרף מכתב אישי לטופס התביעה.
אני החתום מטה מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים.
___________________ _____________________
תאריך חתימהכתב ויתור סודיות רפואית
אני הח"מ ____________ ____________ ____________ |__|__|__|__|__|__|__|__|
שם משפחה שם פרטי שם האב מס' ת.ז. )9 ספרות(
כתובת: מיקוד
טלפון |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|__|
מרשה בזה לכל אחת מהוועדות המנויות בחוק לפיצוי נפגעי הגזזת ה'תשנ"ד-1994 ,דהיינו ועדת
המומחים, ועדה רפואית וועדה רפואית לעררים או ל"מרכז הארצי לנושא הגזזת" )להלן:
"המבקשים"( לפנות לכל עובד רפואי או מוסד רפואי או כל חומר רפואי או תיעוד רפואי הנוגע למצב
בריאותי או שיקומי או כל מחלה שחליתי בה בעבר או אני חולה בה כעת ולקבל מהם את המידע,
החומר הרפואי או התיעוד הרפואי, ומשחר בזה כל רופא או כל עובד רפואי של המוסד הרפואי או
הגורם אליו פנו המבקשים מחובת שמירת הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצב בריאותי או שיקומי או
מחלותיי כאמור ומוותר על הסודיות הרפואית כלפי המבקשים ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוד
כלשהו בקשר למסירת המידע הרפואי, החומר הרפואי או התיעוד הרפואי ע"י אחד הגורמים המנויים
לעיל.
כתב ויתור סודיות זה ניתן לעניין תביעתי על פי החוק הנ"ל.
ולראיה באתי על החתום:
____________________ ____________________
תאריך חתימה
אישור חתימה
אני הח"מ תפקיד
מאשר בזה כי החתום מעלה חתם על כתב ויתור סודיות רפואית זה בנוכחותי.
____________________ ____________________ ____________________
תאריך חתימה חותמתהסכמה להשתתפות עתידית במחקר רפואי בתחום
גזזת
החתימה על טופס זה אינה חובה ואינה חלק מהגשת התביעה
בהתאם לסעיף 7 לחוק פיצוי נפגעי גזזת, ה'תשנ"ד-4991( להלן "החוק"(, הוקם במשרד
הבריאות מכון מחקר שתפקידו בין היתר לבצע מחקרים בתחום הגזזת.
אנו מבקשים את הסכמתך העקרונית להשתתף במחקרים עתידיים בנושא הגזזת במסגרת
המכון, דבר שיתרום לידע בנושא ויאפשר מעקב, טיפול והבנה טובה יותר של המחלות.
אם תסכים לכך, וככל שתימצא בעתיד מתאים להשתתף במחקר מסויים, יפנו אליך חוקרים
ממכון המחקר כדי לבקש את הסכמתך להשתתף באותו מחקר. כמו כן, יימסר לך הסבר מפורט
על המחקר ותתבקש להסכים להשתתפות בו באמצעות חתימתך על טופס הסכמה מתאים.
תוכל כמובן להתחרט בכל עת.
כל מחקר כזה יקבל אישור מראש של "ועדת הלסינקי", המוסמכת לפי חוק לאשר מחקרים,
לאחר בדיקה אתית ומקצועית.
מובהר כי הסכמתך או אי הסכמתך להשתתפות במחקרים לא תשפיע בשום צורה על זכויותיך
עפ"י חוק הגזזת ועל הטיפול בתביעתך.
אם הנך מסכים עקרונית להשתתף במחקרים בעתיד בנושא הגזזת, ושחוקרים יפנו אליך
לגביהם, כמפורט לעיל, נא חתום על טופס זה.
_____________ _____________ _____________ _____________
תאריך שם ת.ז. חתימה/
חתימת אפוטרופוס

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד – 1994

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הנחיות למגיש תביעה לפי החוק לפיצוי נפגעי הגזזת, ה'תשנ"ד - 1994 להורדה

דילוג לתוכן