טופס הערכה של ילד עם צרכים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הערכה של ילד עם צרכים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הערכה של ילד עם צרכים להדפסה

מה זה טופס הערכה של ילד עם צרכים?

טופס הערכה של ילד עם צרכים מיוחדים

שם הטופס: טופס הערכה של ילד עם צרכים מיוחדים

מטרת הטופס: הטופס מיועד לאיסוף מידע אודות ילד עם צרכים מיוחדים, כולל מידע רפואי, רקע משפחתי, מסגרת חינוכית, ותכנית טיפולית.

הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם הילד
2. תאריך הערכה
3. תאריך לידה וגיל
4. אבחנה עיקרית
5. אבחנות נלוות
6. רקע רפואי
7. ניתוחים והתערבויות רפואיות
8. ממצאים בבדיקות הדמיה
9. צילום אגן
10. בדיקה עדכנית של אורטופד / נוירולוג
11. רשימת תרופות
12. חלוקות שיתוק מוחי
13. גורמים סביבתיים ורקע משפחתי
14. סביבה פיזית, עזרים, ציוד והתאמות בבית
15. מסגרת חינוכית
16. גורמים אישיותיים
17. תפקידים, יוזמה, משחק, למידה, ואינטראקציה חברתית ומשפחתית
18. מבחנים בתחום
19. דרוג ניידות מרחק
20. ABCDE88
21. Body structure & Body function
22. טונוס ורפלקסים
23. סיבולת שריר ולב-ריאה
24. טווחי תנועה
25. דגמי הליכה
26. עזרי הליכה
27. סיכום ויכולות עיקריות
28. מטרות ההתערבות

כל המידע מיועד לשמש כחלק מתכנית הטיפול וההתערבות שתיערך בעבור הילד עם צרכים מיוחדים.

טופס הערכה של ילד עם צרכים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הערכה של ילד עם צרכים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הערכה של ילד עם צרכים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הערכה של ילד עם צרכים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

החוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
טופס הערכה של ילד עם צרכים מיוחדים
שם הילד: ______________ תאריך ההערכה: ____________
תאריך לידה: _____________ גיל: _____________________
אבחנה עיקרית:___________________________________________________
אבחנות נלוות: ___________________________________________________
______________________________________________________________
רקע רפואי (מהלך הריון, מהלך לידה, משקל, שבוע, אפגר, מהלך בפגיה, מהלך
התפתחות):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ניתוחים והתערבויות רפואיות: ________________________________________
ממצאים בבדיקות הדמיה:____________________________________________
צילום אגן (תאריך): ________________________________________________
בדיקה עדכנית (תאריך) של אורטופד / נוירולוג: ____________________________
תרופות:________________________________________________________
חלוקות שיתוק מוחי (CP (לפי:
טונוס:______________________ פיזור בגוף:___________________________
______________________________________________________: GMFCS
________________________________________________________: MACS
________________________________________________________: CFCS
גורמים סביבתיים
רקע משפחתי (מצב משפחתי, תעסוקת ההורים, איזור מגורים ומידע
______________________________________________________________ רלוונטי):________________________________________________________
_____________________________________________________________
סביבה פיזית, עזרים, ציוד והתאמות בבית:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
מסגרת חינוכית:___________________________________________________החוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
סביבה פיזית, עזרים, ציוד והתאמות במסגרת החינוכית:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
גורמים אישיותיים (מוטיבציה, תחומי עניין, יצירת קשר, סף תסכול, יוזמה וכל תכונה,
מעודדת, או מעכבת השתתפות): _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Participation) במסגרת החינוכית, בבית ובמסגרות נוספות. תפקידים, יוזמה, משחק,
______________________________________________________________ למידה ואינטראקציה חברתית ומשפחתית):_________________________________
______________________________________________________________
________________________________________ :Participation restrictions
______________________________________________________________
______________________________________________________________
מבחנים בתחום (שאלוני איכות חיים, PEDI ,COPM :(
_________________________
______________________________________________________________
Activity) ADL ,תפקודים ויכולות): _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________ :Activity limitations
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
: FMS
דרוג ניידות מרחק
5 מ', בבית
50 מ', בבי"ס ובסביבת הבית
500 מ', בקהילה
TUG
10MWT :מהר
רגיל
GMFMהחוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
A
B
C
D
E
88 Total
66 Total
אחוזונים
:Body structure & Body function
______________________________________________________________ ליקוי חושי (ראיה, שמיעה, תחושה שטחית, פרופריוצפטיבית, וסטיבולרית): ___________
______________________________________________________________ ליקוים במערכות גופניות (לדוגמא: מע' עיכול, אורולוגית, קרדיו-ווסקולרית, נשימה) : _____
תפקודי שלד / שריר
אורך השריר והמתח הדינאמי - (MTS (Test Tardieu Modified
gastrocnemiu
s
Hamstring
s
Rectus
femoris
Ilio psoas adductors
Rt R1
R2
Lt R1
R2
:Modified Ashworth Scale (MAS) לפי טונוס
SHOULDE
R
ELBOW WRIST HIP KNEE ANKLE
R
L
___________________________________ TLR ,STNR ,ATNR :טונים רפלקסים______________________________________________________________
רפלקסים ראשוניים ופתולוגים (moro , בבינסקי, קלונוס): ______________________החוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
______________________________________________________________
סיבולת שריר: ____________________________________________________
סיבולת לב-ריאה: _________________________________________________
טווחי תנועה:
מפרק תנועה ימין שמאל
ירך Flex
Ext
Abd
Add
Int.rot.
Ext. rot.
ברך Flex
Ext
P.F קרסול
D.F
Inversion
Eversion
גו Flex
Ext
S.F
Rotation
אגן APT
PPT
S.F
Rotation
כתף .Flex
Ext.
Abd.
Int.rot
Ext. rot.
מרפק .Flex
Ext.
Pronationהחוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
Supination
ש.כ.י Flex
Ext.
Ulnar deviation
Palmar deviation
אצבעות
אגודל
שיווי משקל:
תגובות איזון: ____________________________________________________
____________________________________________:קדימה : protective ext.
הצידה: _________________________ אחורה: _________________________
:(0-4 ציון (Pediatric Balance Scale (PBS)
תיאור המטלה תאריך:
1 .מעבר מישיבה לעמידה
2 .מעבר מעמידה לישיבה
3 .מעבר (כסא, כסא מבוגר)
4 .עמידה ללא תמיכה
5 .ישיבה ללא תמיכה
6 .עמידה עם עיניים עצומות
7 .עמידה עם רגליים צמודות
8 .עמידה עם רגל קדימה
9 .עמידה על רגל אחת
10 .סיבוב 360 מעלות
11 .הפניית מבט אחורה
12 .הרמת חפץ מהרצפה
13 .הנחת רגל לסירוגין על
מדרגה
14 .הושטת יד קדימה
סה"כ:
תנועה (נתח את היכולות של הילד בכל מנח והתייחס לדגם תנועה, תנועות אסוציאטיביות,
שליטה יציבתית, סימטריה, רפלקסים שמתערבים בסיס התמיכה, נשיאת משקל, העברת
משקל, הפרדה, יוזמת תנועה):
______________________________________________________________ על המזרון: ______________________________________________________
______________________________________________________________החוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
מעבר לישיבה וישיבה על ספסל או כיסא :
__________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
מעבר לעמידה ועמידה: ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
הליכה:
עזר הליכה: _____________________________________________________
מה' הליכה: _______________________ אורך צעד: ______________________
______________________________________________________________ דגם הליכה: _____________________________________________________
שלב בהליכה מפרק ימין שמאל
קרסול Initial contact
ברך
ירך
Loading
response
קרסול
ברך
ירך
קרסול Mid stance
ברך
ירך
Terminal
stance
קרסול
ברך
ירך
קרסול Mid swing
ברך
ירך
קרסול Terminal swingהחוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
ברך
ירך
מישור קורונרי בסיס
התמיכה
Foot
progressio
n
מנח קרסול
וכף רגל
מנח הירך
(כיוון הפיקה)
מנח האגן
גו
ראש וצוואר
גפים עליונות
מידע נוסף: ______________________________________________________
______________________________________________________________
סיכום:
______________________________________________________________ יכולות וקשיים עיקריים: ______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
מטרות ההתערבות (SMART :(
טווח ארוך: ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
טווח קצר : ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
אמצעים :החוג לפיזיותרפיה
72-4- 6927826| Fax: +972-4-6927829 E-mail: academic@zefat.ac.il :טלפון04-6927826 :פקס | 04-6927829 :ל"דוא
סביבה- עזרים, התאמות, הדרכה לצוות ולבית: ______________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ גורמים אישיותיים (מוטיבציה, התגייסות, עניין) : _____________________________
______________________________________________________________
תכנית טיפולית: ___________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הערכה של ילד עם צרכים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הערכה של ילד עם צרכים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הערכה של ילד עם צרכים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הערכה של ילד עם צרכים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הערכה של ילד עם צרכים

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הערכה של ילד עם צרכים להורדה

דילוג לתוכן