טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) להדפסה

מה זה טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - הבטחת הכנסה - הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג 5612

תכנית הטופס: הטופס משמש לנשים שהן התובעות בנפרד מבני זוגן, ומבקשות לקבל הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי. הטופס מבקש ממגישותיו לספק מידע על מצבן הכלכלי והחברתי כחלק מתהליך הדינים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מס' זהות של התובעת ושל בן הזוג.
2. פרטי בן הזוג: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות.
3. פרטי התובעת: שם משפחה, שם פרטי, מספר זהות.
4. מספר תיק, תאריך תביעה.
5. מספר טלפון נייד של התובעת.
6. סעיפי שאלות ותשובות הנוגעות למצב החיים והכלכלה של בן הזוג:
- האם בעלך עזב את הבית?
- האם זו הפעם הראשונה שבן הזוג עזב?
- האם עזב בעבר?
- היכן הוא מתגורר היום.
- מקום עבודתו.
- האם נקבע מועד לדיון מזונות?
- האם קיים פסק דין למזונות?
- האם משולמים לך המזונות?
- כיצד משולמים המזונות?
- אם אינך מקבלת מזונות – סיבת זאת.
- האם הבעל/אבי הילד משלם לך תשלומים כלשהם?
- מי משלם את הוצאות אחזקת הבית וההוצאות בגין רכישת ציוד לביה"ס לילדים.
- האם הבן זוג מבקר את הילדים?
- האם בן הזוג אוכל בבית או נשאר ללון?
- מי לוקח ומי מחזיר את הילדים מהגן ומביה"ס?
- מקום הקניות המרכזי ומי משלם עבור הקניות.
- סעיפי שאלות נוספים אודות אלימות במשפחה, שכר דירה, פניות ללשכה לשירותים חברתיים, הכרה ציבורית ועוד.

כללי הטופס:
הטופס מבקש את התובעת לספק פרטים מפורטים אודות מצב החיים והכלכלה שלה ושל בן הזוג. המטרה היא לאפשר למוסד לביטוח לאומי להעריך את הזכאות של התובעת להבטחת הכנסה בתקופת הפרידות. הטופס דורש הצהרה בנוגע לנכונות לספק מידע נכון ומלא, ומשמעות הכחול על פרטיות ואמיתות המידע. הטופס גם מבקש מהתובעת להודיע על שינויים בפרטים תוך 30 יום ולהודיע גם על יציאה לחו"ל לתקופה ממושכת.

טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם התובעת
שם משפחה

שם פרטי מספר זהות

פרטי בן הזוג
שם משפחה

שם פרטי מספר זהות

פרטים כללים

מס' זהות
סוג
דפים מסמך
המסמך
0 1
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגימלאות
סניף: __________
הצהרה - הורה יחיד/נפרדת
מספר תיק:
תאריך תביעה:
לשימוש
פנימי
בלבד
)סריקה(
1 )האם בעלך עזב את הבית ?  לא  כן, מתי ________________________________
2 )האם זו הפעם הראשונה?  לא  כן, מתי _______________________________
3 )האם עזב בעבר?  לא  כן
4 )היכן הוא מתגורר היום – כתובת מגוריו ______________________________________________
5 )מקום עבודתו: ________________________________________________________
6 )האם נקבע מועד לדיון מזונות?  לא  כן, לתאריך ______________ - נא לצרף אישור.
7 )האם קיים פסק דין למזונות ?  לא  כן – נא לצרף פסק דין )במידה ולא הוצג עד היום בסניף(.
א( האם משולמים לך המזונות?  לא  כן, סכום ______________
ב( כיצד משולמים המזונות?  באמצעות המוסד  ישירות מהבעל  דרך הוצאה לפועל
ג( אם אינך מקבלת מזונות – נא צייני מדוע? __________________________________________
ד( האם הבעל/אבי הילד משלם לך תשלומים כלשהם?  לא  כן, בגין מה התשלום _____________
8 )מי משלם את הוצאות אחזקת הבית )טלפון, חשמל, מים, גז, שכ"ד או משכנתא(, ו ההוצאות בגין רכישת ציוד
לביה"ס לילדים? ____________________________________________________________
9 )האם הבן זוג מבקר את הילדים ?  לא  כן, מס' פעמים בשבוע _______________________
10 )האם בן הזוג אוכל בבית או נשאר ללון?  לא  כן, מס' פעמים בשבוע _______________________
11 )מי לוקח ומי מחזיר את הילדים מהגן ומביה"ס? ___________________________________________
12 )מהו מקום הקניות המרוכזות? ______________________________________________________
מי משלם עבור הקניות? _________________________________________________________
)05.2012(5612/בל
עמוד 1 מתוך 2 פרטים כללים - המשך
הצהרה
אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי נכונים ומלאים.
ידוע לי,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או
ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס
כספי או מאסר.
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן
אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
כמו כן אני מתחייב להודיע על כל יציאה לחו"ל לתקופה העולה על שלושה חודשים.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד
לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של
מושכי התשלומים.
תאריך_____________ שם החותם_________________ חתימת התובע ______________________
)05.2012( 5612/בל
13)האם יש אלימות במשפחה?  לא  כן . האם המשטרה היתה מעורבת  לא  כן .
האם העובדת הסוציאלית היתה מעורבת?  לא  כן, ________________________________
14)האם יש בידייך עדויות כלשהן על אלימות מצד הבעל?  לא  כן , פרטי )תעודות רפואיות, תלונות
במשטרה(: ___________________________________________________________________
15 )על שם מי חוזה השכירות? ________________________________________________________
16 )האם פנית ללשכה לשירותים חברתיים?  לא  כן, אנא צייני את שם העובדת הסוציאלית, כתובת וטלפון
__________________________________________________________________________
17 )האם את ידועה בציבור?  לא  כן , נא לצרף אישור/הסכם נישואין
עמוד 2 מתוך 2

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » הבטחת הכנסה » טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הצהרה לתובעת החיה בנפרד מבן הזוג (5612) להורדה

דילוג לתוכן