טופס הצהרה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הצהרה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הצהרה להדפסה

מה זה טופס הצהרה?

שם הטופס: טופס הצהרה לסיוע חברתי מאגף קהילה ורווחה במועצה האיזורית עמק יזרעאל.

מטרת הטופס: הטופס מיועד להגשת בקשות לסיוע מאגף קהילה ורווחה בהתאם להוראות משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים. חלק מהבקשות דורשות השתתפות עצמית של הלקוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מספר תעודת זהות ופרטים אישיים של המבקש, כולל שם בן/בת הזוג ומספר תעודת הזהות שלו/ה.
2. פרטי הבקשה לסיוע, כולל מטרה ופרטים על המבקשים לסיוע.
3. הכרזה על מצב משפחתי (נשוי/אה, גרוש/ה, אלמן/ה, רווק/ה, אחר) ומספר ילדים עד גיל 18 והאם נמצאים בשירות צבאי או לאומי.
4. פרטים על נכסים שברשות המבקש והכנסותיו המרביות.
5. הכנסות בן/בת הזוג והכנסות מזונות שלו/ה.
6. התחייבות לעדכון פרטים במקרה של שינוי.
7. אימות פרטים והתחייבות לעונשים אם יתברר כי הפרטים שסופקו הם כוזבים או התעלמות מפרטים חיוניים.
8. תנאים והחיובים המותנים בסיוע, כוללים חתימה על טופס ההתחייבות לתכנית ההתערבות והגשת מסמכים רלוונטיים.

התכנון המשפטי: הטופס מספק את המידע הדרוש לאגף קהילה ורווחה על מנת לבחון ולטפל בבקשות לסיוע חברתי מהאגף. הוא גורם למבקשים לסיוע למלא פרטים אישיים וכלכליים רלוונטיים ומציין את התנאים והחיובים המשויכים לסיוע זה.

טופס הצהרה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הצהרה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הצהרה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הצהרה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס הצהרה
טופס זה מיועד להגשת בקשות לסיוע מהאגף בהתאם להוראות משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים.
חלק מהבקשות דורשות השתתפות עצמית של הלקוח
לכבוד
אגף קהילה ורווחה
מועצה איזורית עמק יזרעאל

אני הח"מ __________________ מס' ת"ז ________________ ישוב _______________
שם בן/בת הזוג )אם יש( __________________ מס' ת"ז ________________ טלפון _______________________
פונה בבקשה לסיוע ב:
1 __________________________________________ .עבור: _______________________
2 __________________________________________ .עבור: _______________________
3 __________________________________________ .עבור: _______________________
במסגרת פנייתי לאגף קהילה ורווחה אני מצהיר/ה בזאת:
1 .כל הפרטים הנמסרים על ידי נכונים ומדויקים.
2 .מצבי המשפחתי:
 נשוי/אה / גרוש/ה / אלמן/ה / רווק/ה /אחר )סמנ/י בעיגול(
 מס' ילדים עד גיל 18(כיתה י"ב(/בשירות סדיר בצה"ל/בשירות לאומי _________.
3 .נכסים על שמי )סמנ/י בעיגול(: אין ברשותי נכסי נדל"ן / ברשותי נכסי נדל"ן בשיעור ____________.
4 .הכנסותיי הן )סמנ/י בעיגול(: משכר עבודה, מפנסיה, מקצבאות, מהשכרת נכס, סכום מזונות_____ )מקבל/משלם(
אחר )פרט/י(_______________________________________________________________________.
5 .הכנסות בן/בת הזוג )סמנ/י בעיגול(: משכר עבודה, מפנסיה, מקצבאות, מהשכרת נכס, סכום מזונות______
)מקבל/משלם(, אחר )פרט/י(____________________________________________________________.
6 .עדכון פרטים: אני מתחייב/ת להודיע לאגף על כל שינוי בסעיפים 2 ,3 ו-4 לעיל, בכתב ובתוך חודש מיום
השינוי.
7 .אימות פרטים:
 ידוע לי כי אם יימצא שהעובדות שמסרתי במסגרת הצהרתי זו הינן כוזבות, או יימצא כי העלמתי פרטים או
עשיתי קנוניה עם אדם אחר וכל זאת בנוגע לסיוע חומרי מבוקש, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7
לתקנות שירותי הסעד )פנייה למתן סעד או טיפול סוציאלי( תשכ"ז – 1967 .כמו כן, האגף יהיה רשאי
להפסיק את הסיוע שניתן לי ולגבות חזרה את עלות השירות שניתן. ידוע לי כי על פי חוק שירותי הסעד, התשי"ח – 1958 בסמכותו של עובד סוציאלי שמונה לפי אותו חוק
לבדוק אותי וכל אדם אחר בדבר מצבי ובכלל זה בנוגע להצהרותי לעיל.
8 .ידוע לי כי כל סיוע המתקבל מהאגף מותנה ב:
 חתימה על טופס הצהרת מחויבות הדדית כהסכמה לתכנית ההתערבות.
 המצאת פרטים ומסמכים רלוונטיים, עדכניים ומדויקים על ידי.
 קריטריונים הנקבעים על ידי משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים לאותו עניין.
 סדרי עדיפות תקציביים של אגף קהילה ורווחה.
 התחייבותי לשלם את גובה ההשתתפות העצמית שייקבע לי בהתאם למבחני הזכאות הרלבנטיים לאותו עניין.
 בחינה מחדש, לפחות אחת לשנה, של הנזקקות ושל הזכאות בסיוע מתמשך )כגון השמה במסגרת(.
 ידוע לי כי אם לא תתקבל החלטה בנוגע לבקשתי לקבל סיוע בתוך 30 ימים מיום חתימתי על טופס פנייה זה
בפני אגף קהילה ורווחה, אוכל להגיש ערר על אי מתן החלטה. כמו כן, ידוע לי כי עם קבלת החלטה בנוגע
לבקשתי לקבל סיוע, תעמוד לי הזכות להגיש ערר על ההחלטה בתוך 45 יום. ערר על פי כל אחת מהאפשרויות
לעיל יוגש לוועדת הערר בכתובת ועדת ערר אזורית מחוז חיפה והצפון ת.ד. 3028 חיפה 31030.
פרטי המשלם:
שם: ____________ טלפון:________________כתובת למכתבים: _______________ אימייל: ______________
תאריך ________________ חתימת מצהיר/ה ______________________
תאריך ________________ חתימת בן/בת זוג ____________________
הנני מצהיר כי הנ"ל חתם על הצהרה זו בפני לאחר שהוסברה לו משמעותה:
____________________ _____________________ ________________________
שם ותפקיד נציג/ת האגף חתימה תאריךמסמכים שיש לצרף לבקשה
שימו לב:
 בדקו עם העו"ס האם יש צורך לצרף מסמכים לבקשה ואם כן, אילו מסמכים נדרשים.
 מסמכים ניתן להעביר לעו"ס ישירות או דרך המייל )אין להעביר מסמכים רגישים בווטאפ(
 נא לצרף את כל המסמכים הנדרשים ביחד.
 הטיפול בבקשה ידון רק לאחר הגשת כל המסמכים הנדרשים.
רשימת מסמכים:
 טופס הצהרה )מצ"ב(
 אישורי הכנסות 3 חודשים אחרונים של שני בני הזוג )תלושי משכורת לעובדים שכירים, שומת מס אחרונה
לעצמאיים(
 תדפיס עו"ש מהבנק 3 חודשים אחרונים, מכל חשבונות הבנק.
 למקבלי קצבאות - אישור על גובה כל הקצבאות המתקבלות מביטוח לאומי
 אישור על גובה פיצויים ורנטות )למי שרלוונטי(
 למקבלי מזונות - אישור על גובה מזונות – הסכם גירושין.
 מסמכים רפואיים רלוונטיים________________________________________________________
 אבחונים, סיכומי טיפול, דו"חות חינוכיים ______________________________________________
 הצעת מחיר עבור חוג/קייטנה על גבי דף לוגו של המפעיל הכוללת: עלות חודשית, תקופת פעילות שם המדריך
חתימה וחותמת.
 הצעת מחיר עבור טיפול רגשי )חיצוני, שאינו מתקיים באגף(. על גבי דף לוגו הכוללת: עלות פגישה, מספר רישיון
של המטפל וחתימת המטפל .
 טופס הוראת קבע )מצ"ב(
____________________________________ 
____________________________________ 
לפני הגשת הטופס, בדקו:
 האם הטופס מולא במלואו?
 האם הטופס חתום?
 האם צורפו כל המסמכים כנדרש?

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הצהרה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הצהרה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הצהרה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הצהרה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הצהרה

פקס: 153-4-6520001
כתובת לשליחת מכתבים: מועצה אזורית עמק יזרעאל
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הצהרה להורדה

דילוג לתוכן