טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית להדפסה

מה זה טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית?

שם הטופס: טופס הצהרת בריאות להתאמן בחדר כושר במרכז הספורט בטכניון.

תוכן הטופס: הטופס משמש לנרשמים המתאמנים בחדר הכושר במרכז הספורט בטכניון ומכיל שאלות רפואיות והצהרות שבמטרה לזהות את סיכוני הבריאות של המתאמן ולוודא כי הוא מתאים לביצוע פעילות גופנית במכון הכושר. הטופס מבקש מהמתאמן לענות על שאלות רפואיות הנוגעות למצב הבריאותי שלו ולסיכון שיש לפעילות גופנית. אם המתאמן עונה בחיוב על אחת או יותר מהשאלות, הטופס מחייב הגעתו למכון הכושר עם תעודה רפואית מרופא המאשרת את תקינותו לביצוע פעילות גופנית. על המתאמן לספק את הטופס המולא במידה והתשובות לשאלות רפואיות נגזרות לשליליות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המתאמן: שם משפחה, שם פרטי, מספר תעודת זהות, גיל.
2. שאלות רפואיות חיוביות (חובה לענות "כן" או "לא"):
- האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ו/או לחץ דם גבוה/נמוך?
- האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה, בזמן פעילויות שיגרה ביום-יום, או בזמן פעילות גופנית?
- האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת או את הכרתך?
- האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה והאם נזקקת לטיפול תרופתי תוך סבל מקוצר נשימה או צפצופים בשלושה חודשים האחרונים?
- האם נפטר בן משפחתך בגיל מוקדם ממחלת לב או מוות פתאומי?
- האם הרופא שלך המליץ לך לבצע פעילות גופנית תחת השגחה רפואית ב-5 השנים האחרונות?
- האם סובל ממחלה קבועה שאינה נזכרת בשאלות ועשויה למנוע או להגביל אתך בביצוע פעילות גופנית?
3. הצהרה אישית: מתאמן מצהיר כי הוא קרא והבין את השאלון הרפואי וכי כל התשובות שלו לשאלות הן שליליות.

טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס הצהרת בריאות למבקש להתאמן בחדר כושר
שם:____________________________שם משפחה:______________________________________
מספר תעודת זהות:__________________________________ גיל:___________________________
)האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה(.
חלק א' – שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך קבלתך למכון הכושר עלייך להמציא
למכון הכושר גם תעודה רפואית מרופא, לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון במכון כושר; מכון כושר יקבל
מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה.
ב. אם כל התשובות לשאלות בחלק א' לטופס זה הן שליליות – מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.
ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במכון הכושר.
**חובה לענות )כן/לא( על השאלות במלואן:
1 .האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב ו/או לחץ דם גבוה/נמוך? _______
2 .האם אתה חש כאבים בחזה:
א. בזמן מנוחה? _______
ב. במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום? _______
ג. בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? _______
3 .האם במהלך השנה החולפת:
א. איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? _______
)תרשום לא-אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת(
ב. איבדת את הכרתך? _______
4 .האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן ב-3 החודשים האחרונים:
א. נזקקת לטיפול תרופתי? _______
ב. סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? _______
5 .האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר מ:
א. מחלת לב? _______
ב. מוות פתאומי בגיל מוקדם? )לפני גיל 55 אם מדובר בגבר ולפני גיל 65 אם זו אישה( _______
6 .האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? _______
7 .האם הינך סובל ממחלה קבועה )כרונית(, שאינה נזכרת בשאלות לעיל
ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית? _______
8 .לנשים בהריון – האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון? _______
חלק ב' – הצהרה:
אני, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן
שליליות; אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.
שם ושם משפחה:_________________________________________ תאריך:___________________
חתימה:___________________________
** התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע; ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה
לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון כושר.
** חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות
בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית

פקס: 04-8295830
כתובת לשליחת מכתבים: מרכז רישום וקבלה, בניין אולמן, קרית הטכניון, חיפה 3200003
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » מוסדות לימוד » הטכניון » מרכז הספורט בטכניון » טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הצהרת בריאות לנרשמים לחדר הכושר / עברית להורדה

דילוג לתוכן