טופס הצהרת הפסקת עישון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הצהרת הפסקת עישון. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הצהרת הפסקת עישון להדפסה

מה זה טופס הצהרת הפסקת עישון?

שם הטופס: טופס הצהרת הפסקת עישון - ביטוח בריאות הראל

תכנית הטופס:
הטופס הנדרש למלא ולהגיש מתייחס למבוטחים בביטוח בריאות הראל שחדלו מעישון באופן מוחלט במשך שנתיים או יותר ממועד עריכת הטופס.

תוכן הטופס:
1. פרטי סוכן/ת ראשי (שם פרטי ושם משפחה), מס' סוכן/ת ושם הסוכנות.
2. שאלה הנדרשת למילוי: מתי הפסקת לעשן באופן מוחלט? (כולל סוגי מוצרי הטבק והעישון).
3. שאלה הנדרשת למילוי: האם ממועד כניסתך לביטוח ועד היום אובחנת באחת או יותר מהמחלות המצוינות (כולל בעיקר לב, דם, ריאות ודרכי הנשימה, גידולים ממאירים/מחלות ממאירות ואירוע מוחי)?
1. לב וכלי דם.
2. מחלת ריאה ודרכי הנשימה.
3. גידולים ממאירים/מחלות ממאירות (סרטן) באזורי הראש והצוואר.
4. אירוע מוחי.

מטרת הטופס:
הטופס נועד לאסוף מידע על פרטי המבוטח, הצהרתו המדויקת לגבי הפסקת העישון שלו ועל אבחנות רפואיות חשובות מהעבר, על מנת להעריך את הסיכון הבריאותי ולקבוע את התנאים לביטוח בריאות המבוטח על פי המידע המסופק.

שמות הסעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי סוכן/ת ראשי.
2. שאלה לגבי הפסקת העישון.
3. שאלה לגבי אבחנות רפואיות.

טופס הצהרת הפסקת עישון חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הצהרת הפסקת עישון מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הצהרת הפסקת עישון הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הצהרת הפסקת עישון להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 1
סטודיוהראל 10/2022 34614.10
הצהרה על הפסקת עישון
למבוטחים בפוליסות בריאות ומחלות קשות
יש למלא את הטופס ולהחזירו לפקס בריאות 7348178-03 או למייל il.co.ins-harel@polisotbs.
*מענה ממוחשב 24 שעות ביממה לצורך בדיקת קבלת הטופס: 870-702-700-1.
סוג מסמך 2610
שים לב - עליך להשיב תשובה מלאה וכנה לשאלות בעניין מהותי. ככל שלא תעשה כן, יכול ותהיה לכך השפעה על תשלום תגמולי הביטוח.
טופס זה רלוונטי עבור מבוטחים שחדלו מעישון באופן מוחלט במשך שנתיים ו/או יותר ממועד עריכת טופס זה.

שם סוכן/ת ראשי (שם פרטי ושם משפחה) מס' סוכן/ת שם הסוכנות
שם מס׳ תעודת זהות מספר פוליסה/ות
1 .מתי הפסקת לעשן באופן מוחלט?
(השאלה מתייחסת לכל סוגי מוצרי הטבק והעישון, לרבות סיגריות, סיגרים, נרגילה, מקטרת, סיגריה אלקטרונית וכן מוצרים דומים).
2 .האם ממועד כניסתך לביטוח ועד היום אובחנת באחת או יותר מהמחלות הבאות?
1 .לב וכל י דם כן לא
2 .מחלת ריאה ודר כי הנשימה כן לא
3 .גידולים ממאירים/ מחלות ממאירות (סרטן) ב:
ריאות, פה, חלל האף, גרון, לוע, ושט כן לא
4 .אירוע מוחי כן לא
במקרה בו התשובה לגילוי אחת או יותר מהמחלות הינה חיובית, יש לפרט את האבחנה המדויקת ותאריך גילויה:

שם המבוטח/ת תאריך חתימת המבוטח/ת
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הצהרת הפסקת עישון?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הצהרת הפסקת עישון, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הצהרת הפסקת עישון. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הצהרת הפסקת עישון.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הצהרת הפסקת עישון

פקס: 03-7547100
כתובת לשליחת מכתבים: אבא הלל 3 ת.ד. 1951 רמת גן
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, ביטוח הראל, ביטוח בריאות
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הראל » ביטוח בריאות » טופס הצהרת הפסקת עישון

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הצהרת הפסקת עישון להורדה

דילוג לתוכן