טופס: טופס קופת חולים לאומית - דרכונית - טופס הצטרפות נחל לאומית
מטרת הטופס:
הטופס הנ"ל משמש לבקשת הצטרפות לביטוח שאלון רפואי לביטוח נסיעות לחו"ל מבוטח שאין לו פוליסה רפואית פרטית.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המועמד לביטוח:
- שם משפחה
- שם פרטי
- מספר תעודת זהות
- תאריך לידה
- שם קופת החולים
- מין
- טלפון נייד
- דואר אלקטרוני
- כתובת למשלוח דואר (רחוב, מספר, ת"ד, יישוב, מיקוד)
2. פרטים על הנסיעה:
- תאריך יציאה
- תאריך חזרה
- יעד נסיעה (שמות ארצות)
- מטרת הנסיעה (ספורט אתגרי, חופשה, טיפול רפואי, ועוד)
- אם יש פעילות ספורט אתגרית בנסיעה
3. הוראות והגשת הטופס:
- העברת הטופס מלא וחתום מראש לצורך הכנת מסמכים רפואיים נוספים
- צריף סיכום מידע רפואי עדכני מרופא מטפל המתאר את מצבך
- שליחת הטופס למוקד לאומית חו"ל בפקס או בדוא"ל
4. הצהרת בריאות:
- מילוי שאלות כלליות ופרטיות אודות מצב הבריאות של המבוטח
- תיאור מחלות, מום או הפרעות במספר תחומים רפואיים
- האם בחצי השנה האחרונה אובחן או טופל בבית חולים או מוקד חירום רפואי
5. הצהרות מועמד ואמצעי תשלום:
- פרטי כרטיס אשראי אם נרכש ביטוח באמצעותו
- חתימת המועמד כי כל המידע הוא נכון, מלא וכנה, ושלא העלים דבר שעשוי להשפיע על הביטול או תגמולי הביטוח
שם הטופס: טופס קופת חולים לאומית - דרכונית - טופס הצטרפות נחל לאומית
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©