טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות – מהדורה 092017 – מונגש להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש?

שם הטופס: טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות "שלמה GUARD"

מטרת הטופס: הטופס הוא הצעת ביטוח לתוכנית ביטוח תאונות אישיות "שלמה GUARD" של החברה "ש. שלמה חברה לביטוח בע"מ". מבצעי הטופס מבוטחים בתוכנית ביטוח תאונות אישיות בהתאם לפרטיהם ובהתאם לתנאי הפוליסה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
פרטי המועמדים לביטוח, כולל מספר זהות, שם פרטי, שם משפחה, תאריך לידה, מין, עיסוק, תחביבים מסוכנים (אם קיימים), כתובת מבוטח ראשון (רחוב, מספר בית, מספר דירה, יישוב, מיקוד, טלפון, דואר אלקטרוני), כתובת מבוטח שני (רחוב, מספר בית, מספר דירה, יישוב, מיקוד, טלפון, דואר אלקטרוני), מועד תחילת הביטוח, סוג מנה בתכנית הביטוח (PLATINUM, GOLD, SILVER), מוטבים, הצהרת בריאות, הצהרת המבוטח, החלפת/שינוי פוליסה.

ויתור על סודיות רפואית: המבוטח מוותר על סודיות רפואית ונותן רשות לגופים שונים לגשת למידע רפואי שברשותם לצורך בירור זכויות ביטוח.

שם הסוכן: אין שם סוכן מסוים מצוי בטופס, אך הטופס מציין שהשיחה נערכה עם סוכן הביטוח שיפרט את פרטיו במקום הרלוונטי.

טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ש. שלמה חברה לביטוח בע"מ
רח' היצירה 22 ,ת.ד 9944 קרית אריה, פתח תקווה מיקוד 94594
www.shlomo-bit.co.il 90-4959559 :פקס 90-4959555 'טל
שם סוכן מספר סוכן מספר פוליסה
הצעה לתכנית ביטוח תאונות אישיות "שלמה GUARD"
א. פרטי המועמדים לביטוח
מבוטח מספר
זהות
שם
פרטי
שם
משפחה
תאריך
לידה
מין
ראשון  ז  נ
שני  ז  נ
עיסוק
מבוטח עיסוק תחביבים מסוכנים )אם קיימים(
ראשון
שני
כתובת מבוטח ראשון
רחוב מספר בית מספר דירה יישוב מיקוד טלפון דואר אלקטרוני
_________ _____ ___ ___ ___ _ ____ __ ____
כתובת מבוטח שני
רחוב מספר בית מספר דירה יישוב מיקוד טלפון דואר אלקטרוני
____________ _________ ____ ___ __ __ _____ __ ___
ב. מועד תחילת הביטוח*
שנה חודש יום
*התאריך המבוקש אינו מחייב את החברה. תכנית הביטוח המבוקשת
סוג מנה
PLATINUM  GOLD  SILVER  ראשון מבוטחש. שלמה חברה לביטוח בע"מ
רח' היצירה 22 ,ת.ד 9944 קרית אריה, פתח תקווה מיקוד 94594
www.shlomo-bit.co.il 90-4959559 :פקס 90-4959555 'טל
סוג מנה
PLATINUM  GOLD  SILVER  שני מבוטח
3 2  1 3 2  1 3 2 1 *מנות מספר
₪ 011,111 ₪ 011,111 ₪ 011,111 מתאונה מוות
מוות כתוצאה מתאונת
דרכים
₪ 011,111 ₪ 011,111 ₪ 011,111
נכות תמידית וצמיתה
כתוצאה מתאונה
₪ 011,111 ₪ 011,111 ₪ 011,111
שבר כתוצאה מתאונה
למבוטח בגילאים 56-11
₪ 01,111 ₪ 01,111 ₪ 01,111
שבר כתוצאה מתאונה
למבוטח בגילאים 11-7 או
55-77
₪ 01,111 ₪ 00,111 ₪ 00,111
אובדן כושר עבודה כתוצאה
מתאונה
₪ 01,111 ₪ 0,011 ₪ 0,111
הרחבת תקופת פיצוי בגין
אובדן כושר עבודה
 ללא שינוי  00 חודשים
חודשים 00 
 ללא שינוי  00 חודשים
חודשים 00 
 ללא שינוי  00 חודשים
חודשים 00 
פיצוי יומי בגין אשפוז
כתוצאה מתאונה
₪ 0,111 ₪ 001 ₪ 001
*בחירת סוג המנה אינו מחייב את החברה וכפוף לחיתום ואישור החברה בכתב.
ג. מוטבים
מבוטח מוטב 0 מוטב 0
שם מלא מספר זהות קרבה % חלוקה שם מלא מספר זהות קרבה % חלוקה
ראשון
שני
מבוטח מוטב 0 מוטב 0
שם מלא מספר זהות קרבה % חלוקה שם מלא מספר זהות קרבה % חלוקה
ראשון
שני
ד. הצהרת בריאות )סמן כן/לא, אם התשובה לאחת השאלות היא "כן" אין לקבל את המועמד לביטוח(
מבוטח ראשון מבוטח שניש. שלמה חברה לביטוח בע"מ
רח' היצירה 22 ,ת.ד 9944 קרית אריה, פתח תקווה מיקוד 94594
www.shlomo-bit.co.il 90-4959559 :פקס 90-4959555 'טל
האם הינך משתמש /צורך מריחואנה
רפואית?
כן לא כן לא
האם ב -00 החודשים האחרונים
אושפזת בבית חולים ללילה ויותר מכל
סיבה ) למעט הריון וללא השגחה(
 כן לא  כן לא
האם ב-00 החודשים האחרונים נעדרת
מהעבודה בשל מחלה או פציעה או בעיה
רפואית ליותר משלושה שבועות
רצופים? ) למעט שפעת והריון(
 כן לא  כן לא
האם סבלת משבר כלשהו בחצי השנה
אחרונה? ) למעט שברים קטנים
באצבעות הרגליים והידיים(
 כן לא  כן לא
האם נקבעה לך נכות או שאתה בתהליך
להכרה בנכות תפקודית של %00
ויותר?
 כן לא  כן לא
האם אובחנת במחלת דילול עצם או
בריחת סידן?)אוסטיאופורוזיס(
 כן לא  כן לא
האם אובחנת כחולה או הינך בתהליך
לאבחנה כחולה במחלת האפילפסיה?
 כן לא  כן לא
ה. הצהרת המבוטח : יש להקריא הצהרה זו ללקוח ולהדגיש כי היא חלה על כל המועמדים לביטוח.
0 .כל התשובות המפורטות בהצעה ובהצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העלול להשפיע על החלטת
המבטח לקבל את ההצעה לביטוח.
ידוע לי כי בהתאם להוראות החוק, מתן תשובה שאינה מלאה וכנה להצהרת הבריאות עלולה לגרום לביטול הפוליסה ו/או
לתשלום תגמולי ביטוח מופחתים ו/או לשלילת הזכות לקבלת תגמולי ביטוח.
0 .ידוע לי קבלת או דחיית הצעתי נתונות לשיקול דעתו של המבטח.
0 .אני מאשר כי חוזה הביטוח ייכנס לתוקף לאחר קבלת אישור המבטח ולאחר שהוראת החיוב הראשונה תשלום במלואה
למבטח.
0 .ידוע לי בקשת ביטול או שינוי של הפוליסה ייעשו על ידי בכתב בלבד, המבטח יקבל בקשות אלה לשינוי לפי שיקול דעתו
בלבד .
0 .ידוע לי ואני מסכים ומאשר כי הכיסוי בתכנית הביטוח נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה המלאים והמבטח לא יהיה אחראי ולא
ישלם כל תביעה בגין מקרה שאירע לפני מועד תחילת הביטוח.
0 .במקרה של מספר מבוטחים הפוליסה אחת, אני/ו מאשר/ים כי המועמד הראשי הינו שלוח שלי/נו לכל דבר ועניין בקשר עם
הפוליסה, ובכלל זה הנוגע להודעות ביטול הפוליסה.
שם מבוטח ראשון:________ ת"ז_________ תאריך:________ חתימה:______________
שם מבוטח שני: ________ ת"ז_________ תאריך:________ חתימה:______________
ו. ויתור על סודיות רפואית
אני הח"מ , נותן רשות לקופת חולים ו/או לכל גוף אחר ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או מוסדותיה הרפואיים ו/או
לסניפיה , וכן לכל הרופאים, המוסדות הרפואיים, המעבדות ובתי החולים האחרים, למוסד לביטוח לאומי, לקרנות הפנסיה,
לשלטונות צה"ל ומשרד הביטחון, למשרד הבריאות, ללשכת הבריאות המחוזית, למסור לש.שלמה חברה לביטוח בע"מ )להלן-ש. שלמה חברה לביטוח בע"מ
רח' היצירה 22 ,ת.ד 9944 קרית אריה, פתח תקווה מיקוד 94594
www.shlomo-bit.co.il 90-4959559 :פקס 90-4959555 'טל
"המבקש"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי "המבקש" על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי
אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מחלותיי
כאמור, ולא תהיינה אליכם כל טענה ותביעה מסוג כלשהוא כלפי כל המוסר מידע כאמור.
כן אני מייפה את "המבקש" לאסוף כל מידע שייראה בעיניו חשוב בכל הנוגע לבריאותי, ככל שהדבר דרוש לצורך בירור
הזכויות החובות המוקנות כל פי תכניות הביטוח. כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא
במקומי, בקשה זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 0800 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע
של כל הגופים הנזכרים לעיל.
שם מבוטח ראשון:________ ת"ז_________ תאריך:________ חתימה:______________
שם מבוטח שני: ________ ת"ז_________ תאריך:________ חתימה:______________
ז. החלפת /שינוי פוליסה
האם הינך מבוטח בפוליסות בריאות נוספות בתוקף?  לא  כן במידה וכן, פרט:
האם הפוליסות עתידות להתבטל באופן חלקי או מלא , יסולקו באופן חלקי או מלא , יסתיימו בדרך אחרת  כן לא
כחלק מרכישתך את פוליסת הבריאות החדשה ו/או נספחים לפוליסה כזו, האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית בסכומי
הביטוח או בפרמיה?  כן לא
במידה והתשובה לאחת מן השאלות לעיל ו/או לשתיהן הינה חיובית, מחייבת את סוכן הביטוח שלך להמציא לך מסמך
השוואה כתנאי להמשך הטיפול בעריכת פוליסת ביטוח חדשה
ח. הצהרת הסוכן
0 .דיברתי עם המבוטח באופן אישי, הקראתי לו את ההערות לעיל והמבוטח אישר לי מפורשות כי הבין את משמעות
ההצהרות.
0 .שאלתי את המועמדים לביטוח לגבי מצבם הבריאותי.
0 .הסברתי למועמד את פרטי התכנית, התנאים והסייגים.
0 .הקראתי למבוטח והצגתי את טופס גילוי נאות בהתאם להוראות המבטח.
השיחה נערכה בתאריך:______________ בשעה:_________________________
שם הסוכן:______________________ חתימת הסוכן:____________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות – מהדורה 092017 – מונגש, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות – מהדורה 092017 – מונגש. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות – מהדורה 092017 – מונגש.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש

פקס: 03-5653470
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב מרטין גהל 10, ת.ד. 4099, קריית אריה פתח תקווה
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » שלמה ביטוח » ביטוח תאונות אישיות » טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות – מהדורה 092017 – מונגש

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הצעה לתוכנית ביטוח תאונות אישיות - מהדורה 092017 - מונגש להורדה

דילוג לתוכן