טופס הרחבת ושט להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הרחבת ושט. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הרחבת ושט להדפסה

מה זה טופס הרחבת ושט?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

מטרת הטופס: הטופס משמש להסכמה של החולה לביצוע הרחבת ושט בגסטרוסקופ (הרחבת אזור המפריע לבליעה ולמעבר מזון), כאשר מסבירים לו את הפרטים הטכניים, הסיכונים וההליכים הקשורים לטיפול.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה (שם, שם משפחה, שם האב, תעודת זהות).
2. אסיר הסכמה לביצוע הרחבת ושט והבנת התהליך והסיכונים.
3. הסכמה לשימוש בתרופות הרגעה ואילחוש מקומי במהלך הטיפול.
4. חתימת החולה וחתימת האפוטרופוס (במקרים של פסול דין, קטין או חולה נפש).

טיפול הרחבת ושט מתבצע בשל היצרות שמפריעה לבליעה ומעבר מזון. הטופס מסביר את שלוש השיטות השונות לביצוע הטיפול ואת הסיכונים האפשריים.

טופס הרחבת ושט חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הרחבת ושט מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הרחבת ושט הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הרחבת ושט להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד
טופס הסכמה: הרחבת ושט ESOPHAGUS OF DILATATION
הרחבת ושט מבוצעת בשל היצרות המפריעה לבליעה ולמעבר מזון. קיימות מספר שיטות להרחבת ושט חלקן באמצעות אנדוסקופ.
לעתים, לאחר ההרחבה, יהיה צורך בהכנסת תומך )Stent )על מנת לשמר את המעבר.
האנדוסקופ הוא צינור גמיש שבתוכו מצויים סיבים אופטיים דרכם ניתן לראות תעלות להעברת מכשירים לצורך איבחון וטיפול.
קיימים סוגים
שונים של מכשירים אנדוסקופיים. להרחבת הושט משתמשים בגסטרוסקופ.
1 .הרחבת ושט פניאומטית - בשיטה זו מוחדר הגסטרוסקופ דרך הפה עד לאזור ההיצרות, אם ניתן לעבור את האזור המוצר, יוכנס
הגסטורסקופ עד לקיבה. דרך אחת מתעלות העבודה של המכשיר מועבר תייל מוליך מתכתי אל מעבר לאזור ההיצרות. הגסטרוסקופ
מוצא, ועל התייל המוליך שנותר בושט מולבש צנתר שבקצהו בלונית. הבלונית ממוקמת באזור ההיצרות בעזרת שיקוף רנטגן, או
בהסתכלות ישירה דרך הגסטרוסקופ. הבלונית מנופחת בלחץ לזמן קצוב על מנת להרחיב את ההיצרות .
במהלך הפעולה מקבל החולה תרופות הרגעה ואילחוש מקומי בלוע. לעיתים יש לחזור על הפעולה פעם או פעמיים נוספות. הסיבוך
האופייני לפעולה זו הוא התנקבות הושט ב – %5 מהחולים
2 .הרחבת ושט לא פנאומטית – גם בשיטה זו מוחדר הגסטרוסקופ דרך הפה עד לאזור ההיצרות ואם ניתן עד לקיבה.
דרך הגסטרוסקופ מועבר מוליך מתכתי אל מעבר להיצרות אליו מולבשת סדרת צנתרים מרחיבים בקוטר עולה, המרחיבים
בהדרגה או ההיצרות. במהלך הפעולה מקבל החולה תרופות הרגעה ואילחוש מקומי בלוע. לעיתים יש לחזור על פעולה זו
מספר פעמים.
סיבוך נדיר שעלול להיגרם במהלך הפעולה הוא התנקבות הושט.
3 .הרחבת ושט לא אנדוסקופית – בשיטה זו מוחדרים מרחיבים העשויים מגומי גמיש, שלא באמצעות גסטרוסקופ, אל מעבר
להיצרות. בכל הרחבה משתמשים בסדרת מרחיבים בקוטר עולה עד להשגת מעבר בקוטר סביר.
במהלך הפעולה ניתנים חומרי אילחוש מקומי בלוע.
סיבוך נדיר שעלול להגרם במהלך הפעולה הוא התנקבות הושט.
סיבוך של התנקבות הושט יצריך בחלק מהמקרים תיקון ניתוחי. החדרת מכשירים דרך הפה עלולה לגרום נזק לשיניים.
שם החולה: _______________________________________________________________ ________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת .ז .
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר _____________________
_______________________
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בביצוע הרחבת ושט באמצעות ____________________________________________ )להלן: "הטיפול
העיקרי"(.
הוסבר לי המהלך החזוי והתוצאות המקוות לרבות האפשרות שיהיה צורך לחזור על פעולת ההרחבה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי במהלך הטיפול העיקרי לרבות כאב ואי נוחות.
כמו כן, הוסברו לי הסיבוכים האפשריים לרבות: נזק לשיניים עקב החדרת המכשירים ולעיתים רחוקות התנקבות הושט שתצריך
תיקון ניתוחי מיידי או מאוחר יותר. אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.
כמו כן, אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הטיפול העיקרי או מיד לאחריו יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות
כירורגיות שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם, אך משמעותן הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שנוי, או
ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הטיפול העיקרי
או מיד לאחריו.המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ולמחלות כבד
הסכמתי ניתנת בזאת גם למתן תרופות הרגעה ואילחוש מקומי לאחר שהוסבר לי שהשימוש בתרופות הרגעה עלול לגרום, לעיתים
נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה, וכן הסיכון האפשרי של תגובה
אלרגית בדרגות שונות לחומר המאלחש.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהטיפול העיקרי וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד
וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת במוסד ובכפוף לחוק.
________________________________________________________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
______________________________________
______________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוסו של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על
הסכמה
בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רשיון
* מחק/י את המיותר
ט'
0/0042 / 4292
/OESO / GEODS / ינואר 2001

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הרחבת ושט?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הרחבת ושט, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הרחבת ושט. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הרחבת ושט.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הרחבת ושט

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הרחבת ושט להורדה

דילוג לתוכן