טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי להדפסה

מה זה טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי?

שם הטופס: טופס מנורה מבטחים - הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי לתשלום פרמיית ביטוח אלמנטרי

תוכן הטופס: הטופס מיועד להענקת הרשאה מבעל כרטיס אשראי (ישראכרט, ויזה, דיינרס או אמריקן אקספרס) לחברת הביטוח "מנורה מבטחים ביטוח בע"מ", על מנת לחייב את חשבון הכרטיס לתשלום פרמיית ביטוח אלמנטרי על פי הפוליסה.

מטרת הטופס: המטרה היא לאפשר לחברת הביטוח לחייב את חשבון הכרטיס האשראי של הלקוח על פי הפרמייה החודשית שנקבעה בפוליסה.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. מסלול התשלומים המבוקש - יש לבחור במסלול תשלומים (מסלול רגיל, מסלול קרדיט) ובמספר התשלומים הרצוי.

2. פרטי כרטיס האשראי - יש למלא את מספר הכרטיס, שם בעל הכרטיס, כתובת, מיקוד, מספר זהות ומספר טלפון.

3. הסכמה לחיוב - הלקוח יסמן באמצעות סימן "X" את חברת האשראי המתאימה (ישראכרט, ויזה, דיינרס, אמריקן אקספרס) ויחתום כחתימתו, אשר בכך הוא נותן הרשאה לחייב את חשבון לתשלום הפרמייה בפוליסה.

4. חתימת הסוכן/ת - הסוכן/ת יחתום ויתן את ההצהרות הנדרשות למילוי על ידיו.

תזכיר: כל המידע הנמסר בטופס משמש להרשאת חברת הביטוח לחייב את חשבון הכרטיס האשראי לתשלום הפרמייה ולכן יש לוודא את המידע המוזן לפי הפרמטרים הנכונים.

טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

אגף אלמנטרי
הרשאה לחיוב חשבון באמצעות כרטיסי אשראי
”ישראכרט״ או ”ויזה״ )כ.א.ל.( או ויזה לאומי קארד או ”דיינרס״ או ”אמריקן אקספרס״
הרשאה זה מיועדת לתשלום פרמיית ביטוח אלמנטרי ב״מנורה מבטחים ביטוח בע״מ״ )להלן החברה(, באמצעות כרטיס אשראי ”ישראכרט״ או
”ויזה״ או ”דיינרס״ או ”אמריקן אקספרס״.
החברה מתחייבת לחייב אך ורק עפ״י הסכומים הנקובים בפוליסות, תוספותיהן ותנאיהן.
מנורה מבטחים ביטוח בע״מ
שם הסוכן/ת מס‘ סוכן/ת תאריך
שם המבוטח/ת כתובת
מס‘ פוליסה ענף תחילת ביטוח
תום ביטוח
מסלול התשלומים המבוקש: סמן x במסלול המבוקש.
 מסלול רגיל - 3-1 תשלומים מס׳ תשלומים
 מסלול קרדיט - מספר תשלומים מבוקש
*תשלומים 4 
 12-5 תשלומים** מס׳ תשלומים
* לתשלומים החודשיים יתווספו דמי אשראי לפי הריבית השנתית הקבועה בפוליסה.
** התשלומים החודשיים יהיו צמודים למדד ויוספו להם דמי אשראי לפי הריבית השנתית הקבועה בפוליסה.
הוראת בעל כרטיס אשראי
לכבוד:
סמן x במשבצת של חברת האשראי המתאימה
 ישראכרט בע״מ “( ויזה״( כ.א.ל./ויזה לאומי קארד
 אמריקן אקספרס  דיינרס קלוב ישראל בע״מ
מס‘ כרטיס אשראי בתוקף עד שם בעל הכרטיס/קירבה
כתובת בעל הכרטיס מיקוד מס‘ זהות מס‘ טלפון
אני החתום מטה נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו לתנאי הצטרפות להסדר כרטיס האשראי בגין הפוליסה המצויינת לעיל, ולרבות
שינויים ו/או תוספות ו/או חידושים לפוליסה האמורה, בסכום שיהיה נקוב ברשימות החיוב שיומצאו לכם ע״י מנורה מבטחים ביטוח בע״מ )להלן ”מנורה
מבטחים״( ואשר מס‘ כרטיס האשראי שלי יהיה נקוב בהן.
לא תחול עליכם אחריות בקשר לאי אספקתם, טיבם או איכותם של שירותי הביטוח שנרכשו באמצעות הכרטיס, בין ע״י הרשאה זו ובין אחרת, ואתם לא
תהיו חייבים לנקוט צעדים כלשהם נגד מנורה מבטחים או מי שיבוא במקומה בקשר לטענות שיהיו לי אם יהיו.
הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק וישא מספר אחר, כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה.
תאריך חתימת בעל/ת כרטיס האשראי
התחייבות הסוכן/ת בעיסקה טלפונית
הנני מצהיר בזאת, כי בעל הכרטיס לעיל מסר לי טלפונית כי הוא נותן הרשאה לחברת האשראי לחייב את החשבון כמשמעותו לתנאי הצטרפות להסדר
כרטיס האשראי בסכום שיהיה נקוב ברשימות החיוב שיומצאו לכם ע“י מנורה מבטחים ביטוח בע“מ )להלן ”מנורה מבטחים“( ואשר מספר כרטיס האשראי
שלו יהיה נקוב בהן. לא תחול עליכם אחריות בקשר לאי אספקתם, טיבם או איכותם של שרותי הביטוח שנרכשו באמצעות הכרטיס, בין ע“י הרשאה זו ובין
אחרת, ואתם לא תהיו חייבים לנקוט צעדים כלשהם נגד מנורה מבטחים או מי שיבוא במקומה בקשר לטענות שיהיו לו אם יהיו. הרשאה זו תהיה בתוקף
גם לכרטיס שיונפק וישא מספר אחר, כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה.
הנני מתחייב בזאת, כי כל שימוש במספר כרטיס האשראי שמופיע על גבי טופס זה, ייעשה אך ורק בגין אותה פוליסה המצויינת לעיל, לרבות תוספות
וחידושים לפוליסה האמורה, שהלקוח הרשה לחייב את חשבונו בגינם במפורש, ולא ייעשה כל שימוש במספר כרטיס האשראי זה על ידי או על ידי מי
מעובדי. הנני מתחייב כי האחריות הבלעדית לשמירת סודיות מספר כרטיס האשראי או כל מידע אחר שנמסר לי על ידי הלקוח בקשר לאותו כרטיס תחול
עלי בלבד.
כל חיוב כספי, שיחול על מנפיק כרטיס האשראי ו/או ”מנורה מבטחים״ מכוחו של חיוב כלשהוא, שיבוצע שלא על פי הוראתו המפורשת של הלקוח, או בשל
נזק כספי כל שהוא שיגרם לבעל כרטיס האשראי כתוצאה מחיובו שלא על פי הוראתו, או מכל חיוב שבוצע באמצעותי שלא כדין יחול עלי בלבד אם מנורה
מבטחים תחוייב לשלם סכום כלשהוא בגין פעולה כלשהיא שתבוצע כאמור לעיל, אשיב על ידי סכום זה לאלתר ”מנורה מבטחים״ מיד לאחר שאקבל מכם
הודעה על דבר חיובה כאמור לעיל.
על אף האמור לעיל, אם יתברר כי הסודיות לא נשמרה באשמת מנורה או עובדיה, לא אשא כמובן באחריות עקב כך.
ולראיה באתי על החתום
תאריך שם סוכן/ת חתימה וחותמת
מקור חברה העתק: סוכן/מבוטח
אפי״ ”01/07/10-15/0020

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי

פקס: 072-2238190
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד 927, תל אביב, מיקוד 6100802
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מנורה מבטחים » תאונות אישיות » טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס הרשאה לחיוב חשבון בכרטיס אשראי להורדה

דילוג לתוכן