טופס השתלת חיידקי צואה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס השתלת חיידקי צואה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס השתלת חיידקי צואה להדפסה

מה זה טופס השתלת חיידקי צואה?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד - השתלת חיידקי צואה

מטרת הטופס:
הטופס מיועד לאישור והסכמת החולה לביצוע השתלת חיידקי צואה (Fecal Microbial Transplantation) ומסייע בספק מידע לחולה בנוגע לתהליך והסיכונים הסבירים שנתקלים בו.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה (שם, תעודת זהות, תאריך).
2. הסבר מפורט לחולה בנוגע להשתלת חיידקי הצואה, כולל התהליך, המטרות, והתופעות הלוואי.
3. אישור החולה שהוא מבין את ההסבר והסיכונים, ומסכים לביצוע הטיפול.
4. שאלות נוספות והסכמה של החולה במידה וישנם סיכונים מיוחדים או בדיקות נוספות.

הטופס מיועד לטיפול בחולים שסובלים מזיהום עקשני של חיידק הקלוסטרידיום דיפיצילה או ממצבים מיוחדים שבהם השתלת צואה היא הטיפול המומלץ.

ערוץ ביצוע הטיפול נקבע בהתאם למקום בעץ העיכול בו נדרשת ההשתלה.

הטופס מסייע בספק מידע רלוונטי לחולה ובקביעת הסכמתו לטיפול.

טופס השתלת חיידקי צואה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס השתלת חיידקי צואה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס השתלת חיידקי צואה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס השתלת חיידקי צואה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ת ל ת ש ה י ק ד י י ח ה א ו צ F e c a l m i c r o b i a l t r a n s p l a n t a t i o n 1 - 9 0 1 4 - 3 6 - 2 0 1 6
ג ר ס ה 6 1 /9 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

השתלת צואה הינה פעולה בה מוחדר נוזל אשר הופק מצואה של אדם בריא )על פי שאלון סקר ובדיקות דם
וצואה( אל מערכת העיכול העליונה או התחתונה. הפעולה נערכת בעזרת אנדוסקופיה של מערכת העיכול, חוקן,
זונדה או קפסולה.
מטרות הטיפול: להעביר אוכלוסיית מיקרואורגניזמים )חיידקים, וירוסים, פטריות וכד'( מאדם בריא בכדי לשפר
את בריאות האדם אשר בו מבצעים את הפעולה, ספציפית, הטיפול מאושר כיום לטיפול בזיהום עקשני של חיידק
הקלוסטרידיום דיפיצילה, אשר לא הגיב לטיפול אנטיביוטי חוזר.
כאשר מדובר בהשתלת צואה דרך דרכי עיכול עליונות הפעולה מבוצעת באמצעות גסטרוסקופיה, בה מוחדר
מכשיר גמיש )גסטרוסקופ( דרך הפה אל הקיבה ולתוך התריסריון והמעי הדק ונוזל הצואה מוזלף לשם.
כאשר מדובר בהשתלת צואה דרך דרכי העיכול התחתונות הפעולה מבוצעת באמצעות קולונוסקופיה, בה
מוחדר מכשיר גמיש )קולונוסקופ( דרך פי הטבעת אל המעי הדק הסופי או אל קצה המעי הגס ושם מוזלף נוזל
הצואה. משך הבדיקה- בין 15 ל- 60 דקות.
הפעולות הללו מבוצעות תחת טשטוש דרך הוריד ובמידה ומבוצעת באמצעות קולונוסקופיה יש צורך בהכנה
באמצעות תכשירים משלשלים בהתאם להנחיות שאקבל.
בשימוש בקפסולות, אקבל כ- 15 קפסולות לבליעה ביום במשך יומיים )סה"כ 30 קפסולות(.
בשימוש בחוקן - יוחדר נוזל הצואה דרך פי הטבעת בעזרת חוקן.
בשימוש בזונדה - יוזלף הנוזל דרך זונדה לאחר וידוא כי הזונדה ממוקמת מעבר לפילורוס )המעבר מהקיבה
לתוך התריסריון( או באמצעות הזלפה איטית במשך כשעתיים לקיבה.
ידוע לי כי נוזל הצואה אשר יוזלף למערכת העיכול שלי הגיע מתורם שנבדק עבור:
השתלת חיידקי צואה
Fecal microbial transplantation

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ת ל ת ש ה י ק ד י י ח ה א ו צ F e c a l m i c r o b i a l t r a n s p l a n t a t i o n 1 - 9 0 1 4 - 3 6 - 2 0 1 6
הפרעות באנזימי כבד, מזהמים שונים כגון וירוס HIV ,הפטיטיס B ,הפטיטיס C ,ג'יארדיה וזיהומי מעיים נוספים
או פרזיטים. התורם אישר שאינו בעל הרגלים מיניים בעלי סיכון גבוה, שימוש בסמים בלתי חוקיים, קעקועים
או פירסינג ב-6 חודשים טרם התרומה.
נפסלו תורמים אשר דיווחו כי טופלו בכימותרפיה, סובלים ממחלות מדבקות, מחלות מעי דלקתיות, סרטן המעי,
תסמונת מטבולית )עודף משקל, יתר ל"ד, ו/או סכרת( או שטופלו באנטיביוטיקה ב- 3 החודשים טרם תרומת
הצואה.

שם החולה:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י
על הצורך בביצוע השתלת חיידקי צואה.
חלופות אבחנתיות וטיפוליות
הטיפול בהשתלת צואה יעיל ב- %95-85 מהמקרים של זיהום בחיידק קלוסטרידיום דיפיצילה, לאחר טיפול
בודד. השפעתו מורגשת תוך מספר ימים. במידה וההשתלה אינה יעילה ניתן יהיה לחזור עליה תוך שימוש בנוזל
צואה מתורם אחר. קיים סיכוי של %15-5 שהטיפול )ההשתלה( לא יעלים את חיידק הקלוסטרידיום דיפיצילה
והוא ימשיך להתקיים או יצריך טיפול אנטיביוטי.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ת ל ת ש ה י ק ד י י ח ה א ו צ F e c a l m i c r o b i a l t r a n s p l a n t a t i o n 1 - 9 0 1 4 - 3 6 - 2 0 1 6
הוסבר לי על קיומן של חלופות טיפוליות, יתרונן, חסרונן, תופעות הלוואי שלהן והסיבוכים האפשריים.
מגבלות הבדיקה
הוסבר לי שלמרות שמדובר בבדיקת אנדוסקופיה אשר עשויה לאתר פוליפים/ גידולים או נגעים אחרים, מטרת
הבדיקה היא השתלת צואה ובדיקה אבחנתית או טיפולית, במידה ותידרש, תבוצע במועד אחר בהתאם להחלטת
הרופא המטפל.
תופעות לוואי וסיבוכים
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הטיפול העיקרי לרבות כאב, אי נוחות ותחושה
של נפיחות בבטן, או התנקבות המעי אשר עלולים להיגרם כחלק מהפעולה האנדוסקופית או מהשתלת הצואה.
על אף שהטיפול נחשב בטוח והדיווחים על תופעות לוואי נדירים, נאמר לי שזהו טיפול חדשני וכי המידע
אודותיו מוגבל. כמו כן הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות העובדה כי העברת נוזל צואה מבן
אדם לאחר עלולה להיות כרוכה בהעברת זיהומים שאיננו מודעים אליהם כיום, חשיפה למחלות מטבוליות כגון
סכרת או השמנה, חשיפה למחלות אימוניות כגון מחלות מעי דלקתיות או חשיפה לתסמונת המעי הרגיז.
כמו כן, עקב הפעולה עלול להופיע חום, זיהום סיסטמי ואף אספירציה )שאיפה( של נוזל צואה ודלקת ריאות
קשה )בהשתלת צואה ממערכת עיכול עליונה(.
סיבוכים נוספים, פרט:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
אם הטיפול יתבצע באמצעות טישטוש, הסכמתי ניתנת בזאת עם הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר
שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של זריקת הטישטוש לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה
והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה
ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני מצהיר כי ניתנה לי האפשרות לשאול שאלות וכי כל שאלותיי נענו.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 4 מ ת ו ך 4
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל ת ל ת ש ה י ק ד י י ח ה א ו צ F e c a l m i c r o b i a l t r a n s p l a n t a t i o n 1 - 9 0 1 4 - 3 6 - 2 0 1 6
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהפעולה וכל ההליכים העיקריים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו ובהתאם
לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, ביד אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת את הסכמתי לביצוע השתלת חיידקי צואה.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס השתלת חיידקי צואה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס השתלת חיידקי צואה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס השתלת חיידקי צואה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס השתלת חיידקי צואה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס השתלת חיידקי צואה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס השתלת חיידקי צואה להורדה

דילוג לתוכן