טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל להדפסה

מה זה טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל?

שם הטופס: טופס ההסכמה להשתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל

מטרת הטופס: הטופס מיועד לסכום את התוכן והמידע החשוב בנוגע להשתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל, כולל ההסכמה של המטופל לפעולה וההבנה שלו לסיכונים ואפשרויות טיפוליות נוספות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מהות הבעיה הרפואית ומטרת הטיפול - השתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל, המטרה היא הגנה מפיזור קרישידם מהאוזנית לחלקי הגוף השונים, כולל המוח, אצל חולים עם פרפור פרוזדורים.

2. הסיכונים והתועלת - הטופס מציין את הסיכונים הפוטנציאליים במהלך הפעולה, כולל שטף דם במפשעה, ניקוב דופן הלב, תסחיף קריש דם, נזק לכלי דם, ותופעות הלוואי. התופעות הלוואי האפשריות כוללות שאלות ברורות שאפשר לנסח אחרי ההסבר.

3. הסכמת המטופל - המטופל מצהיר על הבנתו לגבי הפעולה, הסיכונים, והאפשרויות הטיפוליות, ומסכים לביצוע הפעולה.

4. פרטי מטופל - שם משפחה, שם פרטי, תעודת זהות.

5. פרטי אב - שם האב.

מטרת הטופס היא לספק מידע מפורט והסכמה מוסרית למטופל בנוגע לפרטי הטיפול והסיכונים המקשרים להשתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל.

טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל א מ ש ר ו ד ז ו ר פ ת י נ ז ו א ל ה מ י ט א ן ק ת ה ל I m p l a n t a t i o n o f L e f t A t r i a l A p p e n d a g e O c c l u d e r
1 - 9 0 8 0 - 2 0 8 - 2 0 2 0
ג ר ס ה 0 2 / 1 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל
מהות הבעיה הרפואית )למילוי הרופא(
_________________________________________________:
השתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל הינה פעולה צנתורית, המיועדת להגן מפני פיזור קרישי
דם )תסחיפים( מהאוזנית לחלקי גוף רבים כולל המוח )אירוע מוחי( אצל חולים עם פרפור פרוזדורים.
הפעולה מבוצעת דרך וריד המפשעה, ובד"כ תוך שימוש באקו לב דרך הושט (TEE )לצורך דיקור
המחיצה שבין עליה שמאל וימין ולביצוע מדידות לבחירת גודל וסוג ההתקן.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על הצורך בביצוע השתלת התקן אטימה
לאוזנית פרוזדור שמאל )להלן "הפעולה העיקרית"(, הבנתי אותו וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות
ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות, הסיכונים והתועלת.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי, כולל המשך הטיפול בסוגים שונים של
מדללי דם.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הפעולה העיקרית, הסיכונים
והסיבוכים האפשריים לרבות:
 שטף דם במפשעה, כאבים ואי-נוחות באזור הצנתור במפשעה.
 ניקוב דופן הלב, שעלול לגרום לדימום לקרום הלב, שיצריך ניקוז של חלל קרום הלב על ידי
דיקור במחט ולעיתים אף ניתוח דחוף של פתיחת בית חזה.
 תסחיף קריש דם מהלב שיכול לגרום נזק לגפיים, כליות או איברים אחרים או לאירוע מוחי
.)CVA(
 תזוזה של התקן האטימה, לאחר שמוקם באוזנית היכול לגרום לתסחיף של ההתקן לכלי דם
של גפיים או איברים אחרים שמצריך פעולה צנתורית ללכידת ההתקן או במקרים נדירים גם
ניתוח של פתיחת בית חזה.
 נזק לכלי דם באזור המפשעה, אשר יכול לגרום להיווצרות שטף דם, מפרצת מדומה או
פיסטולה. סיבוכים אלה חולפים בדרך כלל לבד, אך במקרים נדירים יכול להידרש טיפול
בהזרקת חומר מקריש לאיזור )טרומבין( או ניתוח של כלי הדם או קבלת מנות דם בשל ירידת
המוגלובין.
שכיחות כל אחד מהסיבוכים שהוזכרו נמוכה יחסית. במקרים נדירים מאוד עלולים סיבוכים אלה
לגרום למוות.
הוסבר לי שבמהלך הפעולה, כעבור מספר שבועות ושנה לאחריה, אצטרך לעבור בדיקת אקו לב דרך
הוושט )TEE .)כמו כן, לאחר הפעולה אזדקק לטיפול בנוגדי קרישה או נוגדי טסיות המעלים את
הסיכון לדמם.
התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל
Implantation of Left Atrial Appendage Occluder
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל א מ ש ר ו ד ז ו ר פ ת י נ ז ו א ל ה מ י ט א ן ק ת ה ל I m p l a n t a t i o n o f L e f t A t r i a l A p p e n d a g e O c c l u d e r
1 - 9 0 8 0 - 2 0 8 - 2 0 2 0
ידוע לי שלמרות השימוש בהתקן, בכל שלב בעתיד, עדיין ישנה אפשרות שאסבול מתסחיף של קריש
דם שההתקן לא יצליח למנוע.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך השתלת התקן
אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל יתברר שיש צורך להרחיב את היקפה, לשנותה או לנקוט בהליכים
אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני
מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי
בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הפעולה העיקרית או מיד לאחריה.
אם הפעולה תתבצע בהרדמה הסבר יינתן לי על ידי רופא מרדים ואחתום על טופס הסכמה ייעודי
להרדמה.
במקרה בו הטיפול נעשה באלחוש מקומי/אזורי/חסימה עצבית, על ידי הרופא המבצע את הפעולה,
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע אלחוש זה, עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה, לאחר
שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי
ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות,
להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת
הנשימה.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת
חלק סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהשתלת התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל וכל ההליכים העיקרים
ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי
שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הפעולה העיקרית.
ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה
נ פ ש (
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל א מ ש ר ו ד ז ו ר פ ת י נ ז ו א ל ה מ י ט א ן ק ת ה ל I m p l a n t a t i o n o f L e f t A t r i a l A p p e n d a g e O c c l u d e r
1 - 9 0 8 0 - 2 0 8 - 2 0 2 0
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל
האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את
ההסברים.
ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא
לשפתו של המטופל/ת וכן את שאלות המטופל לרופא.
ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת
ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס התקן אטימה לאוזנית פרוזדור שמאל להורדה

דילוג לתוכן