טופס ויתור סודיות עיזבון להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ויתור סודיות עיזבון. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ויתור סודיות עיזבון להדפסה

מה זה טופס ויתור סודיות עיזבון?

שם הטופס: טופס מנורה מבטחים - רכב ואופנועים - ויתור סודיות עיזבון

תכלית הטופס:
הטופס מכיל בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות, הנחתם על ידי הירושים הבלעדיים של המנוח. הטופס מאפשר לעובדים רפואיים, מוסדות רפואיים, קופות חולים, רופאיה, סניפי מוסדות, וגורמים נוספים לשתף פרטים רפואיים במאגרי המידע הרלוונטיים. הירושים מוותרים על סודיות המידע ואינם יכולים להגיע בעתיד לטענות או תביעות בנוגע לשימוש במידע.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. תארי ומספר תביעה.
2. פרטי המבקשי - פרטי המנוח, כתובת, מספר תעודת זהות.
3. פרטי הרופא המטפל - שם הרופא.
4. פרטי הקופת חולים - שם קופת החולים.
5. פרטי המוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה - שם המוסד.
6. ייתרון סודיות - הירושים מסכימים לוותר על סודיות המידע הרפואי.
7. פרטי החותמים - חתימות ופרטי האנשים שחתמו על הטופס.

מטרת הטופס:
הטופס משמש למילוי בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות על ידי הירושים הבלעדיים של המנוח. הירושים מסכימים לאפשר לגורמים רפואיים ומוסדותיו לשתף מידע רפואי במאגרי המידע הרלוונטיים, ומוותרים על זכותם לתבוע בעתיד על כל שימוש במידע הזה. הטופס מציין שהבקשה עומדת בחוק הגנת הפרטיות, והסעיפים מרכזיים בהם צריך למלא כדי להגיש את הבקשה.

טופס ויתור סודיות עיזבון חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ויתור סודיות עיזבון מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ויתור סודיות עיזבון הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ויתור סודיות עיזבון להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

תארי ¬:__________
מספר תביעה : _________
טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
ש ≈ המנוח : _______________________ ת.­
ז: ________________
ש ≈ רופא מטפל: _________________ ש ≈ קופת חולי≈: ________________ כתובת : רחוב __________ מספר _____ עיר ­
________________
מס ' אישי בצה"ל : ________________
סני À המוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה: ______________

­

­

­

­
אנו החתומי ≈ מטה,יורשיו הבלעדיי ≈ של המנוח __________ (להל»: "המנוח ") נותני ≈ בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או לכל
עובד של המוסד לביטוח לאומי , לרבות קופות החולי ≈, רופאיה », עובדיה » ו/או למשרד הביטחו » ו/או משרד החינו ¬ ו/או השרות הפסיכולוגי ו/או
שרות בתי הסוהר ו/או לכל עובד בתחו ≈ הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או הביטוחי ו/או לקצי » תגמולי ≈ ו/או א גÀ השיקו ≈ ו/או צה"ל ו/או מוסד
שיקומי פסיכיאטרי , למסור ל__________________(להל»: "המבקשי ≈ ") את כל הפרטי ≈ המצויי ≈ בידי נותני השירותי ≈ שיפורטו להל » ללא
יוצא מ » הכלל ובאופ » שידרשו המבקשי ≈ על מצבו הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבו בתחו ≈ הסיעוד ו/או השיקומי ו/או פרטי תיק טיפולי­

נפשיי ≈ ו/או פסיכולוגיי ≈ ו/או כל מחלה שהמנוח חלה בה.
כמו כ », אנו נותני ≈ בזאת רשות לכל הרשומי ≈ מעלה למסור לידי המבקשי ≈ את רשימת הרופאי ≈ שטפלו במנוח במסגרת קופת החולי ≈ והרשומי­

במאגר המידע של קופת חולי≈­
.
א נו משחררי ≈ בזה את כל המוסדות , לרבות קופות החולי ≈ ו/או כל רופא מרופאיה ≈ ו/או כל עובד מעובדיה ≈ ו/או כל מוסד ממוסדותיה ≈ כולל בתי
חולי ≈ כלליי ≈ ו/או פסיכיאטריי ≈ ו/או פסיכולוגיי ≈ ו/או שיקומיי ≈ וכל סנ יÀ מסניפי מוסדותיה ≈ מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבו
הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לגבי רשימת שמות הרופאי ≈ אשר טיפלו במנוח במסגרת ≈, האגורה במאגרי המידע של
המוסדות כאמור , ומתירי ≈ לה ≈ בזאת מת » כל מידע מכל תיק שנפתח על שמו אצל נותני השירותי ≈ המפורטי ≈ מעלה , לרבות המוסד לביטוח
לאומי , כולל מידע על התשלומי ≈ שהמוסד לביטוח לאומי שיל ≈ בגי » התאונה­
.
אנו מוותרי ≈ על סודיות זו כלפי המבקשי ≈ ולא תהא לנו אל כל המוסדות לרבות קופת החולי ≈ ו/או למי מרופאיה ≈ ו/או עובדיה ≈ ו/או מי מטעמ≈
ו/או נותני השירותי ≈ שלה ≈, כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתנו זו יפה ג ≈ לפי חוק הגנת הפרטיות , התשמ"א - 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר , לרבות רשימת הרופאי ≈ אשר טיפלו במנוח­
,
המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות , לרבות קופות החולי ≈ ו/או רופאיה ≈ ו/או עובדיה ≈ ו/או מי מטעמ ≈ ו/או נותני השירותי ≈ שיפורטו להל»­
.
מצ"ב צילו ≈ צו ירושה/צו קיו ≈ צוואה .
ולראיה באנו על החתו ≈ בשמנו אנו ו/או בש ≈ הקטיני ≈ שלעיל ו/או כיורשי ≈
ו/או כתלויי ≈ ו/או כנציגי העיזבו » ו/או כאפוטרופוסי ≈ כמפורט לעיל :
היו≈ ____________ בחודש ____________ שנת _________
1 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
2 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
3 .ש ≈ וחתימה
ת.ז.
4 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
.5

­

­

­
______________
______________ _______________
______________ _______________
______________ ______________
______________ _______________
______________ ______________
______________ _______________
______________
______________
______________
ש ≈ וחתימה
ת.ז.
6 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
7 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
8 .ש ≈ וחתימה
ת.ז .
אני הח"מ __________________ עו"ד , מאשר בזה כי הנ"ל _________________ חתמו בנוכחותי ומרצונ ≈ הטוב והחופשי על כתב הקבלה
דלעיל , לאחר שקראו , והסכימו לכל האמור ולאחר שהסברתי לה ≈ את תוכ » הכתוב ומשמעותו .
___________
תארי¬
_____________
עד לחתימה
______________
מס ' ת.ז/רשיו » עו"ד
______________
חתימה
לתשומת ליבכ ≈:
*בכל מקרה . יש להחזיר את הוס"ר המקורי חתו ≈, או לחילופי » ע ≈ חתימה וחותמת נאמ » למקור ע"י העו"ד .

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ויתור סודיות עיזבון?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ויתור סודיות עיזבון, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ויתור סודיות עיזבון. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ויתור סודיות עיזבון.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ויתור סודיות עיזבון

פקס: 072-2238190
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד 927, תל אביב, מיקוד 6100802
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » מנורה מבטחים » רכב ואופנועים » טופס ויתור סודיות עיזבון

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ויתור סודיות עיזבון להורדה

דילוג לתוכן