טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים להדפסה

מה זה טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - קרנות פנסיה - ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ומשמש ככלי לוויתור על סודיות רפואית במסגרת בקשת קרן הפנסיה, על מנת לאפשר לקרנות הפנסיה לקבוע את זכאותו של המבקש לקצבה הפנסיה לפי מצבו הבריאותי וסוציאלי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי המצהיר:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי
- שם האב
- כתובת מגורים
- פרטי יצירת קשר (טלפון ודואר אלקטרוני)
- פרטי העמית הנפטר (מספר זהות, שם משפחה, שם פרטי, קופת חולים, מספר רופא מטפל, מספר אישי בצה"ל, סניף מוסד לביטוח לאומי)

ג. הצהרת ויתור סודיות:
המצהיר נותן ויתור למוסדות רפואיים וביטוחיים למסור לקרנות הפנסיה וגופי ביטוח נוספים את המידע הרלוונטי לבריאותו וסוציאליותו של הנפטר, על מנת להתאים את גובה הפנסיה בהתאם.

ד. עד לחתימה:
העד יכול להיות עו"ד, רופא, אחות, עובד סוציאלי, פסיכולוג, מורשה וכדומה, והוא צריך לחתום על הטופס כחתימתו ולציין את תפקידו.

תזכיר:
הטופס יש למלא בעט בלבד, ואין למלא אותו בעפרון.

טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם העמית הנפטר ז"ל מספר זהות
מספר תוכנית/ות תאריך
מספר תביעה
הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעפרון
ויתור על סודיות רפואית - שאירים / יורשים
א. פרטי המצהיר - במידה ומדובר בקטין, חלק זה ימולא ע"י אפוטרופוס הקטין
מספר זהות שם משפחה שם פרטי שם האב
יישוב רחוב מס' בית מס' דירה ת"ד מיקוד קרבה לעמית
מספר טלפון מספר טלפון נייד דואר אלקטרוני
ב. פרטי העמית ז"ל
מספר זהות שם משפחה שם פרטי שם האב
שם קופת חולים סניף מספר חבר שם רופא מטפל
מספר אישי בצה"ל סניף מוסד לביטוח לאומי בו טופלה התביעה
ג. הצהרת ויתור סודיות
אני הח"מ, שאיר/יורש של המנוח (ז"ל) , מספר זהות , שנפטר בתאריך
(להלן "המנוח"), נותן בזה רשות לקופת החולים או לכל מוסד רפואי אחר ו/או בתי חולים ו/או משרד הביטחון ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או חברות ביטוח ו/או קרנות פנסיה לכל
עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לכל עובדיהם ו/או מי מטעמם (להלן "המוסדות") למסור למגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ ו/או מגדל חברה לביטוח בע"מ ו/או
למי מטעמם ו/או לבאי כוחן (להלן "המבקש") את כל הפרטים, ללא יוצא מן הכלל, ובצורה שתידרש ע"י המבקש המצויים בידי המוסדות, על מצבו הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או
הסיעודי ו/או השיקומי של המנוח ו/ או כל מחלה שחלה בה, ואני משחרר בזה את כל המוסדות ו/או עובדיהם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבו הבריאותי ו/או השיקומי
ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי של המנוח ו/או מחלותיו כנ"ל, ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולו תהיינה לי אליכם כל טענה ותביעה מסוג כלשהוא בקשר לנ"ל.
כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי. כן אני מייפה את המבקש לאסוף כל מידע שייראה בעיניו חשוב בכל הנוגע לבריאותו של המנוח
טרם פטירתו. אני נותן ויתור זה בשמי ובשם כל יתר השאירים/יורשים של המנוח בעניין בקשתי לקבלת פנסיה מקרן הפנסיה.
השימוש במידע ייעשה לצורך צירוף לביטוח ויישוב תביעות בלבד
מספר זהות שם משפחה שם פרטי קרבה לעמית חתימה
מספר זהות שם משפחה שם פרטי קרבה לעמית חתימה
ד. עד לחתימה
עד לחתימה יכול להיות - עו"ד / רופא / אחות / עובד סוציאלי / פסיכולוג / מורשה חתימה בבנק/ סוכן ביטוח בצירוף חותמת / מספר רשיון סוכן).
חתימת
העד
מספר
זהות
שם
העד
תאריך לחתימה
ה. חתימת השאיר
חתימת
השאיר
מספר
תאריך זהות
^
)80. 8102 הר ודהמ (
8801
ik
עמוד 1 מתוך 1 דפים 011060000101190818
מגדל חברה לביטוח בע"מ
קוד מסמך: 106

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, מגדל ביטוח, קרנות פנסיה
טופס קל » חברות ביטוח » מגדל ביטוח » קרנות פנסיה » טופס ויתור סודיות רפואית מקפת – שאירים

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ויתור סודיות רפואית מקפת - שאירים להורדה

דילוג לתוכן