טופס ויתור סודיות רפואית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ויתור סודיות רפואית. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ויתור סודיות רפואית להדפסה

מה זה טופס ויתור סודיות רפואית?

שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית / כללית
מטרת הטופס: הטופס מיועד לאזרוח ויתור על סודיות רפואית ולאישור הזכות של מגישו למילוי ולשימוש במידע רפואי על ידי מוסדות רפואיים ובתי חולים וגורמים אחרים בתחום הבריאות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם מלא של המבוטח.
2. תעודת זהות של המבוטח.
3. כתובת מגוריו של המבוטח.
4. שם האב של המבוטח (במקרה של קטין, יש לרשום את פרטיו).
5. רשות לגורמים מגויינים לגשת למידע רפואי על המבוטח, כולל מוסדות רפואיים, בתי חולים, קופות חולים, ועוד.
6. רשות לחברות ביטוח וגורמים נוספים לגשת למידע רפואי על המבוטח.
7. כתב ויתור על סודיות המידע הרפואי שנמסר, והסכמה לשימוש בו על ידי גורמים מגויינים וחברות ביטוח.
8. פרטי קופ"ח, סניף, ומספר אישי בצה"ל (במקרה שישנם).
9. פרטים נוספים שנדרשים למילוי, כולל חתימות מגויינות ורשיון סוכן ביטוח (במקרה שישנם).

מטרת הטופס היא לאפשר למוסדות רפואיים וחברות ביטוח לגשת למידע רפואי שמשמש למנהלי בריאות ולצרכי הביטוח, תוך הבטחת הסודיות והפרטיות של המבוטח.

טופס ויתור סודיות רפואית חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ויתור סודיות רפואית מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ויתור סודיות רפואית הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ויתור סודיות רפואית להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

חברה לביטוח בע״מ
| www.hcsra.co.il | m.tviotlife@hcsra.co.il | *3453 | 03-7960000 | 5811801 חולון 1877 .ד.ת, 6 המלאכה
טופס ויתור על סודיות רפואית / כללית
עמוד 5 מתוך 9
חלק א' אני הח"מ )במקרה של קטין ירשמו פרטיו(:
שם מלא: ת.ז: כתובת: שם האב:
נותן בזה רשות לכל עובד מוסד רפואי ו/או מוסד רפואי, בתי חולים לרבות קופות-חולים ו/או מכון מור ו/או המכון הרפואי לבטיחות בדרכים
ו/או האגודה לבריאות הציבור ו/או לעובדיהם, ו/או מכונים רפואיים ו/או מעבדות רפאיות ו/או רופאיהם ו/או מי מטעמם ו/או לכל עובד של המוסד
לביטוח לאומי ו/או צבא הגנה לישראל ו/או למשרד הביטחון- )על שלוחותיו השונות, ועדות רפואיות ו/או קרן מבטחים ו/או השתלשלות פרופיל ו/או
משטרת ישראל ו/או לרשויות מקומיות ו/או למשרד החינוך מדור כ"א וגזברות ו/או לשירות בתי הסוהר ו/או למשרד הפנים ו/או לשירות התעסוקה
ו/או למנהל האוכלוסין תעודת בירור פרטים על נוסע –כניסות ויציאות מהארץ ו/או למשרד ו/או לשרות הפסיכולוגי-חינוכי ו/או למשרד הבריאות
והחינוך ו/או למכון גנטי ו/או למכון פוריות ו/או למכון מור ו/או בי"ח גהה ו/או למרכז לבריאות הנפש ו/או למרפאות לבריאות הנפש ו/או בתי חולים
לבריאות הנפש ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי )להלן: "נותני השירותים" ( למסור להכשרה חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמה
)להלן: "המבקשת"( את כל הפרטים והמסמכים המצויים בידי נותני השירותים שפורטו להלן ללא יוצא מן הכלל ובאופן שתדרוש המבקשת לרבות
על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי הסיעודי ו/או השיקומי ו/או לעניין הישגיי בלימודים ו/או מצבי הפסיכיאטרי ו/או הפסיכולוגי ו/או על
כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת לרבות HIV ו/או כרטיס טיפת חלב ולרבות טיפולים, בדיקות ואבחנות ולרבות מידע ותיעוד על
התשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי לרבות מידע במחלקת רציפות ביטוח. כמו כן אני נותן רשות לכל אחת מחברות הביטוח על
עובדיהם ו/או קרנות הפנסיה וכן ל"הפול"-המאגר לביטוחי רכב חובה בע"מ- ו/או לחברות ביטוח אחרות על עובדיהם ו/או קרנות פנסיה ו/או לכל
מוסד או גוף או עובד שטיפל בי אישית ו/או טיפל בחומר הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מצוי בידיו חומר כזה שהועבר על-ידי צד ג' כלשהו למסור
להכשרה חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמה כל מידע, חוות דעת, תיעוד רפואי וכן כל מידע ומסמכים המתייחסים לתאונות קודמות או מאוחרות
שעברתי ו/או לביטוחים ו/או לתביעות מכל סוג אודותיי, לרבות רשימת הרופאים אצלם ביקרתי, מצב התביעה, סכום הסילוק ומועדו. כתב ויתור זה
מחייב אותי, את עזבוני, את יורשיי, את מוטבי, את באי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי.
אני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשת ולא תהא לי כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת מידע זה, כלפי המוסדות ו/או למי מהרופאים
ו/או למי מעובדיהם ו/או נותני השירותים שלהם ולא תהיה לי כל תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א-1981 והיא על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות, לרבות קופות
החולים ו/או רופאיהם ו/או עובדיהם ו/או מי מטעמם ו/או נותני השירותים שפורטו לעיל.
חלק ב'
שם קופ"ח: סניף: קופ"ח קודמת: מס' אישי בצה"ל
שמות רופאים, מכונים ומעבדות:
.2 .1
.4 .3
.5
חתימת המבוטח:
תאריך: __________________ שם מלא: _____________________________ חתימת המבוטח :✍ ______________________
)במקרה של קטין/חסוי יציינו את שמם ומס' ת.ז ויחתמו שני ההורים/כל האפוטרופוסים עפ"י דין ובמידה ויש צו מינוי אפוטרופוס יש לצרפו(
שם האב/אפוטרופוס: ת.ז.: תאריך: חתימה ✍:
_______________________ _______________________ ____________________ __________________________
שם האם/אפוטרופוס: ת.ז.: תאריך: חתימה ✍:
_______________________ _______________________ ____________________ __________________________
חתימת עד מהימן )סוכן ביטוח, רופא, עו"ד כולל חותמת ומס' רשיון. לסוכן ביטוח יש לצרף צילום רשיון סוכן(
עד לחתימה )שם מלא(: ת.ז.: תאריך:
_______________________ ___________________________________ ___________________________________
חתימה)+ חותמת עם מס' רשיון(:
Dummy Text

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ויתור סודיות רפואית?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ויתור סודיות רפואית, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ויתור סודיות רפואית. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ויתור סודיות רפואית.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ויתור סודיות רפואית

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הכשרה » ביטוח תאונות אישיות » טופס ויתור סודיות רפואית

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ויתור סודיות רפואית להורדה

דילוג לתוכן