טופס ויתור סודיות תביעות גוף להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ויתור סודיות תביעות גוף. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ויתור סודיות תביעות גוף להדפסה

מה זה טופס ויתור סודיות תביעות גוף?

שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית מספר תביעה: ____________

מטרת הטופס: הטופס משמש לבקשת ויתור על סודיות רפואית ומספק אישור לחברת ביטוח AIG לאסוף מידע רפואי ורשימת רופאים שטיפלו במבטח במידע הרפואי של החותמים. הטופס מחייב את החותמים לוותר על הסודיות בקשר למידע הרפואי הנמסר לחברת הביטוח ולמסור את המידע הנדרש לה.

סעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. שם משפחה ושם פרטי של החותם.
2. מספר תעודת הזהות של החותם.
3. שם האב של החותם.
4. כתובת מגורים של החותם.
5. מספר טלפון של החותם.
6. מספר אישי בצה"ל של החותם (אם יש).
7. שם קופת החולים שבה נכלל החותם ומספר החבר.
8. שם רופאים שטיפלו בחותם (יש למלא לפי המספרים בטופס).
9. שם קופ"ח בעבר (אם יש).

הטופס מציין את החוק החל עליו (חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981) ומתחייב החותם והחותמים בו על מתן הסכמה לחברת הביטוח לאסוף מידע רפואי ולשתף אותו עם רופאים ומוסדות רפואיים בהתאם למטרות הטופס.

שים לב שהטופס מציין גם את המוסדים או המקורות שבהם נמצא מידע רפואי על החותמים, והוא מתחייב על רשות החותמים בכל טענה או תביעה בקשר למסירת מידע כאמור.

טופס ויתור סודיות תביעות גוף חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ויתור סודיות תביעות גוף מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ויתור סודיות תביעות גוף הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ויתור סודיות תביעות גוף להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

טופס ויתור סודיות רפואית
מספר תביעה : ____________
לכבוד
1 .המבטח: איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ.
או מי שמציג כתב הרשאה לפעול מטעם חברת הביטוח לאיסוף מידע
__________________________ .2
(להלן המבקשים)
טופס ויתור על סודיות
חלק א'
אני החתום מטה (במקרה של קטין, נפטר או חסוי ירשמו פרטיו):
שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ ת"ז: ____________ שם האב: ____________
כתובת: ___________________________________________ טלפון: _______________
נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ובכלל זה בתי חולים ומרפאות לבריאות הנפש ( לרבות מרכזי הנפש "גהה" ו"שער
מנשה" ), קופות חולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמם ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או למשרד הביטחון ו/או למשרד
החינוך, ו/או למשרד הבריאות ו/או לשכות הרווחה ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או מוסד שיקומי, פסיכיאטרי ו/או לכל
חברות הביטוח ו/או לכל עובד במוסדות המנהלים קרנות הפנסיה ( לרבות מקפת, מרכז לפנסיה ותגמולים א.ש בע"מ ומבטחים קרנות
פנסיה בע"מ )
למסור לאיי.אי.ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמם (להלן "המבקשים") את כל הפרטים המצויים בידיהם ללא יוצא מן הכלל
ובאופן שידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הנפשי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי התחום הסיעודי ו/או שיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה
בעבר או שאני עדיין חולה בה כעת כולל מחלת האיידס. כמו כן, הנני נותן בזאת רשות לכל הרשומים מעלה למסור לידי המבקשים את
רשימת הרופאים שטיפלו בי במסגרת קופת החולים והרשומים במאגר המידע של קופת חולים.
אני משחרר בזה את כל המוסדות המפורטים לעיל, לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהם ו/או כל עובד מעובדיהם ו/או כל מוסד
ממוסדותיהם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהם לרבות מכון מור ואת כל משרדי
הממשלה המפורטים לעיל והמוסדות המנהלים את קרנות הפנסיה, מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי
ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לגבי רשימת שמות הרופאים אשר טיפלו בי במסגרתם האגורה במאגרי המידע של המוסדות כאמור ומתיר
להם בזאת מתן מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל מי מהגורמים המפורטים לעיל, לרבות המוסד לביטוח לאומי ו/או המוסדות המנהלים
את קרנות הפנסיה כולל מידע על תשלומים ששולמו לי ומשלומים לי, וכן על תשלומים ששולמו לי או משלומים מכל מוסד אחר.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות המפורטים לעיל, לרבות קופות החולים ו/או מי מרופאיהן ו/או
עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שלהן כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר לרבות רשימת הרופאים אשר טיפלו בי,
המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או רופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שמפורטים
להלן.
למרות האמור לעיל לא יחול כתב ויתור סודיות זה על: המוסדות הבאים: ______________________________
או על המידע המפורט להלן: _____________________________________________________________
כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי.
חלק ב'
שם קופ"ח _____________________________סניף _______________________מס' חבר ___________
___________ .4 ___________________ .3 ____________________ .2 _________________ .1 :רופאים
__________ .4 ___________________ .3 ___________________ .2 ____________ .1 :מעבדות, מכונים
מס' אישי בצה"ל: ___________________________________ שם קופ"ח בעבר: ____________________
ולהלן באתי על החתום :
תאריך: ______________ שם מלא: ______________ ת"ז: ______________ חתימה: _______________
במקרה של קטין:
תאריך:__________ שם האב: ___________________ ת"ז: _____________חתימה: _____________
תאריך:__________ שם האם: ___________________ ת"ז: _____________חתימה: ____________
במקרה של נפטר: שם היורשים:
תאריך:__________ שם מלא: ___________________ ת"ז: _____________חתימה______________
תאריך:__________ שם מלא: ___________________ ת"ז: _____________חתימה: _____________
במקרה של חסוי: שם האפוטרופוס:
תאריך:__________ שם מלא: ___________________ ת"ז: _____________חתימה: _____________
תאריך:__________ שם מלא: ___________________ ת"ז: _____________חתימה: _____________
אישור ואימות חתימה על ידי עו"ד:
תאריך ___________ שם עו"ד +מ.ר: _____________________ חתימת עו"ד + חותמת: __________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ויתור סודיות תביעות גוף?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ויתור סודיות תביעות גוף, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ויתור סודיות תביעות גוף. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ויתור סודיות תביעות גוף.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ויתור סודיות תביעות גוף

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, חברת ביטוח AIG, ביטוח רכב
טופס קל » חברות ביטוח » חברת ביטוח AIG » ביטוח רכב » טופס ויתור סודיות תביעות גוף

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ויתור סודיות תביעות גוף להורדה

דילוג לתוכן