טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל להדפסה

מה זה טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב'

מטרת הטופס: הטופס מיועד למילוי על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובמקרה של היעדר רופא מקצועי מטפל, על ידי רופא משפחה או רופא ילדים. הטופס מכיל פרטי הרופא, פרטי המבוטח, פרטים אודות הטיפול במבוטח, ומידע על טיפולים תרופתיים שניתנו עד כה למבוטח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה
- שם פרטי
- התמחות
- יישוב
- כתובת המרפאה
- מספר בית
- מספר דירה
- ת"ד
- מיקוד
- דוא"ל
- מספר טלפון במרפאה
- מספר טלפון נייד
- מספר פקס

ב. פרטי המבוטח:
- מספר זהות
- שם משפחה
- שם פרטי

ג. פרטי הטיפול במבוטח:
- מחלות וליקויים מהם סובל המבוטח
- תאריך התחלת התלונות/הסימנים למחלה הנוכחית
- תאריך התחלת הטיפולים בנוגע לאבחנה זו

ד. אבחנה:
- פירוט האבחנה הנוכחית

ה. טיפולים תרופתיים שנתנו עד כה למבוטח:
- שם תרופה
- תאריך התחלת הטיפול
- חתימת הרופא
- תאריך המטפל

סיכום: הטופס "טופס מגדל ביטוח - תביעות - חלק ב'" מיועד למילוי על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובמקרה של היעדר רופא מקצועי מטפל, על ידי רופא משפחה או רופא ילדים. הטופס מכיל פרטים אישיים של הרופא והמבוטח, פרטים אודות הטיפול במבוטח ופרטים נוספים אודות אבחנה וטיפולים תרופתיים שניתנו. המילוי של הטופס נדרש למנוע כל סבל מיותר ולהקל על פניית המבוטח.

טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם המבוטח מספר זהות
שם הסוכן מספר פוליסה / תכנית
מספר תביעה
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל
חלק זה ימולא על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובהיעדר רופא מקצועי מטפל, ימולא על - ידי רופא משפחה/ילדים.
רופא נכבד,
על מנת להקל על הטיפול בפניית המבוטח, אנא ענה על כל השאלות שלהלן.
א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה
שם משפחה שם פרטי התמחות
יישוב כתובת המרפאה מספר בית מספר דירה ת"ד מיקוד
דואר אלקטרוני מספר טלפון במרפאה מספר טלפון נייד מספר פקס
ב. פרטי המבוטח
מספר זהות שם משפחה שם פרטי
ג. פרטי הטיפול במבוטח
מחלות וליקויים מהם סובל המבוטח מתאריך
ד. אבחנה
פירוט האבחנה הנוכחית:
המבוטח בטיפולי החל מתאריך: התלונות/הסימנים למחלה הנוכחית התחילו בתאריך: המבוטח בטיפולי בנוגע לאבחנה זו החל מתאריך:
ה. טיפולים תרופתיים שנתנו עד כה למטופל
שם תרופה מתאריך
חתימת
הרופא
תאריך המטפל
^
)10. 0202 הר ודהמ (
6311
iJk
עמוד 1 מתוך 1 דפים 018600000101070120
מגדל חברה לביטוח בע"מ
קוד מסמך: 860
עובד מגדל: כן / לא

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, מגדל ביטוח, תביעות
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הפול » תביעות » טופס חלק ב' – למילוי בידי רופא מקצועי מטפל

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס חלק ב' - למילוי בידי רופא מקצועי מטפל להורדה

דילוג לתוכן