טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) להדפסה

מה זה טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן)?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד הכירורגים בישראל - כריתה שלמה חלקית אונתית של בלוטת התריס בלוטת המגן

מטרת הטופס: הטופס מתייעץ ומאשר את ההסכמה של המטופל לניתוח כריתת בלוטת התריס בלוטת המגן, כולל סעיפים והסברים בנוגע לניתוח, אפשרויות טיפוליות, סיכונים ותופעות לוואי.

הסעיפים שנדרשים למילוי בטופס:
1. פרטי המטופל, כולל שם ופרטי תעוזה.
2. הסכמת המטופל לביצוע הניתוח/פעולה.
3. אישור המטופל כי הוא מבין את הפרטים הטכניים והסיכונים האפשריים בנוגע לניתוח.
4. המטופל מאשר כי הסברו לו על האפשרות לצורף אזרחים לניהולו.
5. המטופל מאשר כי הסברו לו על האפשרות שהניתוח יתבצע על ידי סטודנטים.
6. המטופל מאשר כי הוסברו לו האפשרויות הטיפוליות והתופעות הלוואי לניתוח.
7. המטופל מאשר כי הוסברו לו הסיכונים והסיבוכים האפשריים לניתוח.
8. המטופל מאשר כי יתכן שבמהלך הניתוח יהיה צורך לשנות את הליך הניתוח על פי שיקול הרופאים.
9. המטופל מאשר כי הניתוח יתבצע תחת הרדמה כללית.

שם הרופא מתרגם ושם הרופא מתרגם הינם החתימות של הרופא המבצע את הניתוח ושל מתרגם המציין שהמטופל הבין את ההסברים במלואם.

סה"כ, הטופס מאמת את ההסכמה של המטופל לניתוח כריתת בלוטת התריס בלוטת המגן, ומכיל מידע חיוני בנוגע לניתוח, אפשרויות טיפוליות, סיכונים ותופעות לוואי.

טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
[ ב א נ ג ל י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ב א נ ג ל י ת ש ם [ ב ע ב ר י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס 8 1 0 2 - 2 - 2 2 0 9 - 1) Total/Partial/Lebectomy (Thyroidectomy ) ה מ ג ן ב ל ו ט ת ) ה ת ר י ס ב ל ו ט ת ש ל א ו נ ת י ת / ח ל ק י ת / ש ל מ ה כ ר י ת ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 8 1 /7 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוח לכריתת בלוטת התריס מבוצע במקרים של פעילות יתר של הבלוטה שאינה מגיבה לטיפול שמרני, או
קיומו של ממצא בבלוטה.
הניתוח נערך בהרדמה כללית ובמהלכו נכרת הממצא, הבלוטה או חלק ממנה.
לעיתים יושאר נקז באזור הניתוח. כאשר מתכונן ניתוח לכריתת אונה אחת קיימת אפשרות שיהיה צורך לכרות
גם את האונה השנייה על סמך תשובה היסטולוגית בעת הניתוח או על סמך תשובה היסטולוגית מאוחרת
שתצריך ניתוח נוסף.
בחלק מהמקרים נערכת כריתה מניעתית של בלוטות הלימפה באזור הצוואר. קיימת אפשרות שההחלטה על
הכריתה תעשה במהלך הניתוח .
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ניתוח לכריתה שלמה/חלקית/אונתית של בלוטת התריס )בלוטת המגן(
Thyroidectomy (Lobectomy/Partial/Total)
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
[ ב א נ ג ל י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ב א נ ג ל י ת ש ם [ ב ע ב ר י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס 8 1 0 2 - 2 - 2 2 0 9 - 1) Total/Partial/Lebectomy (Thyroidectomy ) ה מ ג ן ב ל ו ט ת ) ה ת ר י ס ב ל ו ט ת ש ל א ו נ ת י ת / ח ל ק י ת / ש ל מ ה כ ר י ת ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
על הצורך בביצוע כריתה שלמה/חלקית של בלוטת התריס/ממצא, להלן "הניתוח/פעולה העיקרי/ת".
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח/הפעולה העיקרי/ת לרבות כאב, אי
נוחות והישארות צלקת ניתוחית בקדמת הצוואר. קיימת אפשרות כי יעלה צורך בנטילת תכשירים הורמונאליים
חלופיים לפעילות הבלוטה מיד לאחר הניתוח או במועד מאוחר יותר.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: דימום שלעיתים יצריך התערבות כירורגית חוזרת,
זיהום באזור הניתוח, צרידות חולפת או קבועה כתוצאה מפגיעה בעצב החוזר, Laryngeal Recurrent
(Nerve )ולעיתים נדירות שיתוק מיתרי הקול, הפרעות נשימה שלעיתים נדירות יצריכו פיום הקנה
)Tracheostomy ,) ׂירידה ברמת הסידן בדם בשל פגיעה בבלוטות יותרת התריס )Patathyroid ) ׂשיצריך
טיפול תרופתי ממושך או קבוע, נצור )Fistula )של נוזל לימפה בשל פגיעה בצינור המנקז, תסמונת הורנר
)syndrome s'Horner )הכוללת היצרות האישון, צניחת עפעף והפרעה במנגנון ההזעה הקורה בצורה נדירה
מאוד, פגיעה בושט המתרחשת לעיתים נדירות.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח/ הפעולה
העיקרית יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם
מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים
אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח/הפעולה
העיקרית.
הוסבר לי שהניתוח יתבצע בהרדמה כללית והסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
[ ב א נ ג ל י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ב א נ ג ל י ת ש ם [ ב ע ב ר י ת ה ט ו פ ס ש ם ] ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס 8 1 0 2 - 2 - 2 2 0 9 - 1) Total/Partial/Lebectomy (Thyroidectomy ) ה מ ג ן ב ל ו ט ת ) ה ת ר י ס ב ל ו ט ת ש ל א ו נ ת י ת / ח ל ק י ת / ש ל מ ה כ ר י ת ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח/פעולה עיקרית וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו
בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד
שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח/פעולה עיקרית.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של מטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד הכירורגים בישראל » טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס כריתה שלמה / חלקית / אונתית של בלוטת התריס (בלוטת המגן) להורדה

דילוג לתוכן