טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום - כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר

מטרת הטופס: הטופס מכיל את ההסכמה וההסברים הנדרשים מהמטופל בנושא טיפול בטחורים באמצעות מספר שיטות ניתוחיות וטיפוליות. המטופל מצהיר על ההבנה שלו לגבי הטיפולים האפשריים, הסיכונים וההליך הרפואי המעורב בניתוח או טיפול בטחורים.

הסעיפים שנדרשים למילוי הם:
1. שם המטופל.
2. אישור קבלת הסבר מדויק מרופא בנושא הטיפול בטחורים.
3. אישור הבנת האלטרנטיבות הטיפוליות והסיכונים הקשורים לכל אחת מהן.
4. הסכמה לביצוע הטיפול הרפואי העיקרי, והסכמה לאפשרות שינויים או הליכים נוספים במהלך הטיפול העיקרי.
5. הסכמה להרדמה מקומית או כללית, ואפשרות השימוש בתרופות להרדמה מקומית.

שם המרכז הרפואי מופיע בשני מקומות בטופס, והוא משמש לצורך הזיהוי של המרכז הרפואי המעניק את הטיפול.

טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
ב ל י י ז ר ל ט ח ו ר י ם פ ע ו ל ה / ט ח ו ר י ם ק י ב ו ע / א ו ל ט ר ה ס א ו נ ד מ ו נ ח י ת ט ח ו ר י ם ק ש י ר ת / ט ח ו ר י ם כ ר י ת ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
HEMORRHOIDECTOMY / STAPLED HEMORRHOIDOPEXY / HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION /
HEMORRHOID LASER PROCEDURE
1 - 9 0 3 2 - 9 2 - 2 0 1 7

ג ר ס ה 7 1 /2 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

קיימות שיטות ניתוחיות שונות לטיפול בטחורים וההחלטה על דרך הטיפול נעשית על פי שיקול דעת רפואי
ובהתאם לממצאים. הניתוח מבוצע דרך פי הטבעת.
בניתוח לכריתת טחורים מבוצעת כריתה של מרבית רקמת הטחורים באמצעות דיאטרמיה / מכשיר אנרגיה.
בניתוח לקשירה מונחית אולטרה סאונד של כלי הדם המזינים את הטחורים משתמשים במכשיר דופלר לזיהוי
העורקים המספקים דם ישירות לטחורים וסגירתם.
ניתוח לקיבוע הטחורים )PPH ,)מתבצע באמצעות מכשיר סיכות ואינו כורת את הטחור אלא משיב אותו למקומו
התקין בתעלה האנאלית.
ניתוח טחורים באמצעות לייזר: קימות שתי פעולות לטחורים באמצעות לייזר בהן משתמשים בכך שהאנרגיה
מדויקת ומאפשרת הפעלתה בצורה ממוקדת מבלי לפגוע בסביבה. באחת מבצעים הצמתה של הטחור על ידי
החדרת סיב הלייזר לטחור עצמו ובשנייה מזהים בעזרת מכשיר דופלר את כלי הדם המגיעים אל הטחור וצורבים
אותם בעזרת הלייזר.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) הקף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
ללא הרדמה / כללית / אזורית / מקומית
כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד /
קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר
HEMORRHOIDECTOMY / STAPLED HEMORRHOIDOPEXY /
HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION / HEMORRHOID LASER
PROCEDURE
ARTERY LIGATION
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
ב ל י י ז ר ל ט ח ו ר י ם פ ע ו ל ה / ט ח ו ר י ם ק י ב ו ע / א ו ל ט ר ה ס א ו נ ד מ ו נ ח י ת ט ח ו ר י ם ק ש י ר ת / ט ח ו ר י ם כ ר י ת ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
HEMORRHOIDECTOMY / STAPLED HEMORRHOIDOPEXY / HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION /
HEMORRHOID LASER PROCEDURE
1 - 9 0 3 2 - 9 2 - 2 0 1 7

שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
על הצורך בביצוע כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים/ פעולה לטחורים
בלייזר.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי טיפול שמרני או שיטות ניתוחיות שונות לטיפול
בטחורים המפורטות לעיל.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח/הטיפול/הפעולה העיקרי/ת לרבות
כאב ואי נוחות והן: דימום או כאב לאחר הפעולה.
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
ב ל י י ז ר ל ט ח ו ר י ם פ ע ו ל ה / ט ח ו ר י ם ק י ב ו ע / א ו ל ט ר ה ס א ו נ ד מ ו נ ח י ת ט ח ו ר י ם ק ש י ר ת / ט ח ו ר י ם כ ר י ת ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
HEMORRHOIDECTOMY / STAPLED HEMORRHOIDOPEXY / HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION /
HEMORRHOID LASER PROCEDURE
1 - 9 0 3 2 - 9 2 - 2 0 1 7

הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה
סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר יתברר שיש צורך לבצע פעולות טיפוליות לשם ביצוע הטיפול
כגון: שינוי בצורת ההרדמה במקרה של דימום יתר .
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום משמעותי, היצרות פי הטבעת, נזק לשרירים
הפנימיים של הסוגר שעלול להביא לחוסר תפקוד זמני או קבוע של הסוגר עד כדי חוסר שליטה לגזים ו/או
ביציאות.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך כריתת טחורים / קשירת
טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים ופעולה לטחורים בלייזר יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו,
לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני.
לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי
בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח/הטיפול העיקרי.
הוסבר לי שבמידה והפעולה מתבצעת בהרדמה כללית / אזורית / חסימה עצבית
ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אם הניתוח כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים ופעולה לטחורים בלייזר
תבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של
חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות
לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות
בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שניתוח כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים
ופעולה לטחורים בלייזר וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 4 מ ת ו ך 4
ב ל י י ז ר ל ט ח ו ר י ם פ ע ו ל ה / ט ח ו ר י ם ק י ב ו ע / א ו ל ט ר ה ס א ו נ ד מ ו נ ח י ת ט ח ו ר י ם ק ש י ר ת / ט ח ו ר י ם כ ר י ת ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
HEMORRHOIDECTOMY / STAPLED HEMORRHOIDOPEXY / HEMORRHOIDAL ARTERY LIGATION /
HEMORRHOID LASER PROCEDURE
1 - 9 0 3 2 - 9 2 - 2 0 1 7

של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות
המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי:

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » החברה הישראלית לכירורגיה של הקולון והרקטום » טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס כריתת טחורים / קשירת טחורים מונחית אולטרה סאונד / קיבוע טחורים / פעולה לטחורים בלייזר להורדה

דילוג לתוכן