טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות להדפסה

מה זה טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות?

טופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות - כתב ויתור סודיות רפואית

מטרת הטופס: הטופס משמש להכרה וקביעת זכאות למבקשים המתייחסים למצב הבריאותי והסוציאלי של אדם שפטר, ובו נמסר מידע רפואי וסוציאלי למוסדות רפואיים וחברות ביטוח, לרופאים ולאנשי רפואה על מנת להעניק או לסרב בקביעת זכאותם.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המנוח.
2. מספר זהות המנוח.
3. מספר אישי בצה"ל של המנוח (אם יש כזה).
4. פרטי החותמים של היורשים (שמות, מספרי זהות וחתימות).
5. פרטי קופת החולים (שם הקופה ושם הסניף).
6. שם הרופא המטפל שמטפל במנוח.
7. ההצהרה והוויתור על סודיות רפואית וזכויות המבקשים כלפי מוסדות רפואיים, רופאים, ואנשי רפואה.

שם הטופס: טופס אגף משפחות והנצחה - הכרה וקביעת זכאות - כתב ויתור סודיות רפואית

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

משרד הביטחון מדינת ישראל
אגף משפחות , הנצחה ומורשת
משרד הביטחון, אגף משפחות, הנצחה ומור שת
www.mishpahot-hantzaha.mod.gov.il | 03-7776700 :טלפוני שרות מרכז
נספח ב' לטופס בקשה להכרה בזכוי ות
הנדון: כתב ויתור על סודיות רפואית )פטירה(
שם המנוח * מספר זהות המנוח * מספר אישי בצה"ל
אני/ו החתום/ים מטה הוריו ו/או אביו ו/או אימו ו/או אלמנתו ו/או ילדיו ו/או יורשיו החוקיים של המנוח נותן/ ים בזאת רשות לכל
עובד רפואי ו/או מוסד רפואי לרבות קופות החולים, רופאיהן, עובדיהן, ו/או מי מטעמם ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח
לאומי ו/או לצבא הגנה לישראל ו/או למשרד הביטחון ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי למסור למשרד הביטחון
ולכל מוסד החייב בהוצאותיי לרבות חברות ב יטוח ) להלן "המבקשים"( או מי מטעמם את כל הפרטים המצויים בידי נותני
השירותים שיפורטו להלן ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרשו המבקש ים על מצבו הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבו בתחום
הסיעודי ו/או השיקומי ו/או כל מחלה שחלה בה המנוח בעבר .
אני/ו משחרר/ים בזאת את כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהם ו/או כל עובד מעובדי הם ו/או כל מוסד
ממוסדותיהם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהם, מחובת שמירה על
סודיות בכל הנוגע למצבו הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבו בתחום הסיעוד ו/א ו השיקומי ומתיר להם בזאת מתן כל מידע
מכל תיק שנפתח על שמו של המנוח אצל נותני השירותים שיפורטו להלן לרבות המוסד לביטוח לאומי כולל מידע על
תשלומים ששילם לו המוסד לביטוח לאומי .
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי/לנו אל כל המוסדות המפורטים לעיל כל טענה או תביעה מסו ג כלשהו
בקשר למסירת המידע כאמור. בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981 -והיא חלה על כל מידע רפואי או
אחר המצוי במאגר י המידע של כל המוסדות .
שם קופת חולים * שם הסניף * שם הרופא המטפל
*
5
חתימות היורשים
תאריך שם מלא מספר זהות קרבה למנוח )דרגה ראשונה( חתימה
תאריך שם מלא מספר זהות קרבה למנוח )דרגה ראשונה( חתימה
תאריך שם מלא מספר זהות קרבה למנוח )דרגה ראשונה( חתימה
נחתם בנוכחות6
שם מלא * מספר זהות * חתימת העד *
5 במקרה של יורשים קטינים יחתום האפוטרופוס החוקי בשם כל קטין
6 עד החתימה שבנוכחותו נחתם הוס"ר יכול להיות רק אחד הגורמים הבאים: רופא, עורך דין, עובד סוציאלי, פסיכולוג או מורשה חתימה
בבנק; עד החתימה יצרף חותמת לחתימתו

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות

פקס: 073-3231399
כתובת לשליחת מכתבים: ניין משרד הביטחון, יעקב דורי, ת.ד976
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » אגפים ממשלתיים » אגף משפחות והנצחה » הכרה וקביעת זכאות » טופס כתב ויתור סודיות רפואית – בשירות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס כתב ויתור סודיות רפואית - בשירות להורדה

דילוג לתוכן