טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת להדפסה

מה זה טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת?

שם הטופס: כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנפגעי גזזת שנמצאים בתהליך של פיצוי על פי חוק פיצוי נפגעי גזזת התשנ"ד-1994. המטרה היא לאפשר לנפגעים לוותר על סודיות המידע והרשומות הרפואיות הנוגעות למצבם הבריאותי והשיקומי, על מנת לאפשר למוסדות רפואיים ולגורמים המבצעים את הפיצוי לקבל את המידע הרלוונטי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה, שם פרטי, שם האב.
2. מספר תעודת זהות.
3. כתובת מגורים ומיקוד.
4. מספר טלפון.
5. בחלק זה מאשר החותם לכל עובד רפואי או מוסד רפואי שמסר או יספק מידע רפואי למוסדות המבצעים את הפיצוי על הוויתור על סודיות המידע הרפואי.

6. הסעיף מאשר את רשותם של הוועדות המנויות בחוק לפיצוי נפגעי גזזת (ועדת המומחים, ועדה רפואית וועדה רפואית לעררים או למרכז הארצי לנושא הגזזת) לגשת למידע הרפואי הנוגע למצב הבריאותי והשיקומי של הנפגע. זה כולל מחלות שחלו בעבר ומצבם הבריאותי הנוכחי.

7. הסעיף מאשר כי כל רופא או עובד רפואי של המוסד הרפואי או הגורם המבצע המבקשים ימשיך לשמור על הסודיות הרפואית הנוגעת למצב הבריאותי והשיקומי של הנפגע.

8. הסעיף מבטיח את הוויתור על כל טענה או תביעה מסוד שהוא שנגזרת ממסירת המידע הרפואי.

9. הסעיף מציין שהכתב ויתור סודיות ניתן לעניין תביעות על פי החוק.

10. אפשרות להסכמה או אי הסכמה להשתתף במחקר בנושא הגזזת, תוך הבהרה שהסכמה או הסרבנות אינן משפיעות על הזכויות לפיצוי נפגעי גזזת.

הטופס דרוש לחתימה ואישור על ידי המבקש, וגם החותמים הרפואיים הרלוונטיים.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

כתב ויתור סודיות רפואית

אני הח"מ ____________ ____________ ____________ |__|__|__|__|__|__|__|__|
שם משפחה שם פרטי שם האב מס' ת.ז. (9 ספרות)

כתובת: מיקוד

טלפון |__|__|__|__|__|__|__|-|__|__|__|
מרשה בזה לכל אחת מהוועדות המנויות בחוק לפיצוי נפגעי הגזזת ה'תשנ"ד- 1994 ,דהיינו ועדת המומחים,
ועדה רפואית וועדה רפואית לעררים או ל"מרכז הארצי לנושא הגזזת" (להלן: "המבקשים") לפנות לכל עובד
רפואי או מוסד רפואי או כל חומר רפואי או תיעוד רפואי הנוגע למצב בריאותי או שיקומי או כל מחלה
שחליתי בה בעבר או אני חולה בה כעת ולקבל מהם את המידע, החומר הרפואי או התיעוד הרפואי, ומשחר
בזה כל רופא או כל עובד רפואי של המוסד הרפואי או הגורם אליו פנו המבקשים מחובת שמירת הסודיות
הרפואית בכל הנוגע למצב בריאותי או שיקומי או מחלותיי כאמור ומוותר על הסודיות הרפואית כלפי
המבקשים ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוד כלשהו בקשר למסירת המידע הרפואי, החומר הרפואי או
התיעוד הרפואי ע"י אחד הגורמים המנויים לעיל.

כתב ויתור סודיות זה ניתן לעניין תביעתי על פי החוק הנ"ל.

אם הינך מסכים/ה להשתתף במחקר בנושא הגזזת, דבר שיתרום לידע בנושא, נא סמן/י בעיגול:
הסכמה או אי הסכמה להשתתף במחקר לא תשפיע בשום צורה על מימוש הזכויות לפי החוק פיצוי נפגעי
גזזת.
מסכים/ה / לא מסכים/ה

ולראיה באתי על החתום:

____________________ ____________________
תאריך
חתימה

אישור חתימה
אני הח"מ תפקיד
מאשר בזה כי החתום מעלה חתם על כתב ויתור סודיות רפואית זה בנוכחותי.

____________________ ____________________ ____________________
תאריך חתימה חותמת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס כתב ויתור סודיות רפואית – פיצוי נפגעי גזזת

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס כתב ויתור סודיות רפואית - פיצוי נפגעי גזזת להורדה

דילוג לתוכן