טופס כתב ויתור על סודיות רפואית להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס כתב ויתור על סודיות רפואית. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס כתב ויתור על סודיות רפואית?

טופס: כתב ויתור על סודיות רפואית

מטרת הטופס:
הטופס "כתב ויתור על סודיות רפואית" מאפשר לפרטים הרפואיים ולמוסדים הרפואיים לשתף מידע רפואי בנוגע למבקש/ת השירות בכל הנוגע למצבי הבריאותיים, הנפשיים, הסוציאליים, והסיעודיים שלו/ה, ולספק את המידע לרשות האוכלוסין וההגירה ולמי מטעמה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המבקש/ת ומספר דרכון.
2. נתינת רשות לרופאים, עובדי רפואה, מוסדות רפואיים, ועובדי תחום הסוציאלי והסיעודי, ולמשרד הבריאות ושירות בתי הסוהר לשתף מידע רפואי.
3. כתיבת מתנהג המבקש/ת שהוא/היא מוותר על סודיות רפואית בקשר למצביו/הבריאותיים והרפואיים.
4. מתן רשות למבקש/ת להגיש בשמו/ה בקשת עיון ולעיין במידע אודותו במאגרי מידע שברשות נותני השירותים ומוסדי הבריאות.

שם הטופס: כתב ויתור על סודיות רפואית

טופס כתב ויתור על סודיות רפואית חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס כתב ויתור על סודיות רפואית מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס כתב ויתור על סודיות רפואית הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס כתב ויתור על סודיות רפואית להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

5.3.0045 לנוהל נספח
www.piba.gov.il חייך במסלול, איתך
מינהל האוכלוסין
Population Administration
il.gov.piba.www מרכז שירות ומידע ארצי
*3450
כתב ויתור על סודיות רפואית
אני הח"מ: _________________________ דרכון מספר: ____________________ נותן בזה רשות
לכל רופא ו/או עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ולמשרד הבריאות
ושירות בתי הסוהר על כל שלוחותיהם ועל כל רופאיהם ו/או המרכז לבריאות הנפש ו/או לקופת חולים, בית
חולים ו/או המוסד לביטוח לאומי על כל מחלקותיו ובכלל זה מחלקת השיקום, השירות הפסיכולוגי ושירות
התעסוקה ואדם אחר כלשהו )להלן: "נותני השירותים"(, למסור לרשות האוכלוסין וההגירה ו/או למי מטעמה
)להלן: "המבקשת"( את כל המידע ללא יוצא מהכלל, בין בכתב ובין בעל-פה, ובאופן שתדרוש המבקשת, על
מצבי הבריאותי – הן מהבחינה הפיזית, לרבות מידע הנוגע לטיפולים, בדיקות ואבחנות רפואיות, והן מהבחינה
הנפשית, לרבות מידע הנוגע לטיפולים, בדיקות ואבחנות פסיכולוגיות ו/או פסיכיאטריות – ו/או מצבי הסוציאלי
ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי ובכלל זה כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה ו/או כל
מחלה שחליתי בה בעבר או שהנני חולה בה כעת ו/או בהתפתחויות שיחולו במצבי הרפואי בעתיד, והנני
משחרר אתכם ו/או כל מוסד ממוסדותיכם הרפואיים ו/או כל סניף מסניפיכם מחובת שמירה על סודיות רפואית
בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או פגיעתי ו/או מחלתי הנ"ל ומוותר על
סודיות זו כלפי המבקשת ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור
סודיות זה.
כן הנני מתיר בזאת למבקשת להגיש בשמי בקשת עיון ולעיין במידע אודותיי המצוי במאגר המידע
שבבעלותכם ו/או בחזקתכם ובכל תיק שנפתח על שמי אצל נותני השירותים הנ"ל לרבות המוסד לביטוח
לאומי.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א-1981 ,והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי
במאגרי המידע של כל המוסדות והאנשים המנויים על נותני השירותים שפורטו לעיל.
כתב ויתור סודיות זה אינו מוגבל בתוקפו.
פרטי המטופל )במקרה של קטין או חסוי יחתום על המסמך האפוטרופוס החוקי(:
פרטי העד לחתימה )רופא, אחות, עו"ד, עו"ס, פסיכולוג(:
* כל האמור בטופס זה בלשון זכר – מתייחס לזכר ולנקבה כאחד.
שם המשפחה השם הפרטי מספר דרכון אזרחות
כתובת טלפון תאריך חתימה
תפקיד שם ומשפחה תעודת זהות מספר רישיון
כתובת תאריך חתימה חותמת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס כתב ויתור על סודיות רפואית?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס כתב ויתור על סודיות רפואית, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס כתב ויתור על סודיות רפואית. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס כתב ויתור על סודיות רפואית.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס כתב ויתור על סודיות רפואית

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » רשות האוכלוסין וההגירה » טופס כתב ויתור על סודיות רפואית

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס כתב ויתור על סודיות רפואית להורדה

דילוג לתוכן