טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה להדפסה

מה זה טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה

תוכן הטופס: הטופס מכיל את הסבר וההסכמה של המטופל לניתוח אורביטוטומיה (ניתוח ביופסיה) בעין ימין/שמאל, המתבצע על ידי רופא. הטופס מסביר את המטרה של הניתוח, אילו הצגות אפשריות וסיכונים, ומציין שהמטופל מאשר את ביצוע הניתוח העיקרי, וגם ביצועים נוספים שעשויים להיות דרושים במהלך הניתוח העיקרי. הטופס מציין גם את ההסכמה לביצוע הרדמה או אלחוש מקומי/אזורי/חסימה עצבית במהלך הניתוח.

טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
נ י ת ו ח א ו ר ב י ט ו ט ו מ י ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
– ה ב ו ר א ב ע ג נ מ ה י ס פ ו י ב O r b i t o t o m y 1 - 9 1 0 2 - 1 5 - 2 0 2 2
ג ר ס ה 2 2 / 7 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל
מהות הבעיה הרפואית: נגע בארובה הוא גדילה חריגה של רקמה באיזור ארובת העין. יש שני סוגים של נגעים,
נגעים שפירים ונגעים ממאירים. נגעים שפירים לרוב נחשבים לפחות מסוכנים אך עלולים לגדול ולהתפשט וכך
ללחוץ על רקמות חיוניות לאיכות הראייה והנגעים הממאירים גם כן עלולים להתפשט וללחוץ על רקמות חיוניות
לחדות או איכות הראייה , ההתפשטות של נגעים ממאירים בד"כ בקצב מהיר יותר וכמו כן הם עלולים לשלוח
גרורות לאיברים מרוחקים.
ניתוח אורביטוטומיה הוא הליך כירורגי להשגת גישה וחשיפה לאזור מסוים של ארובת העין.
מטרת הניתוח הינה לבצע כריתה חלקית או מלאה מנגע בארובה. האינדיקציות לניתוח זה הינם- לחץ על עצב
הראייה/ neuropathy optic compressive ,כפל ראייה עקב לחץ על שרירי העין, לחץ על גלגל העין שיכולה
לגרום לשינויים בפונדוס. בנוסף, עליית לחץ תוך ארובתי שמשפיע על לחץ תוך עיני, חשיפת יתר של הקרנית/
keratopathy exposure עקב בלט של העין בנוסף לעוות אסתטי קוסמטי במראה העין.
ישנן מספר גישות ניתוחיות לביצוע ניתוח אורביטוטומיה, הגישה המועדפת תלויה במקום ובגודל הנגע בארובה
והיא צריכה לספק חשיפה כירורגית נאותה עם מינימום תופעות לוואי. השיטות הניתוחיות האפשריות הן חתך חיצוני
דרך עור העפעף, או פנימי דרך הלחמית, שיטה אנדוסקופית או נוירוכירורגית כמו כן ניתן לשקול חשיפה של העצם
הרצויה על ידי הפשלת רקמות המכסות אותה במטרה לגישה נוחה ויותר בטוחה לנגע.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, על ניתוח אורביטוטומיה בעין ימין/שמאל )הקף בעיגול(
)להלן "הניתוח העיקרי"(, הבנתי אותו וניתנה לי האפשרות לשאול שאלות ולדון על הפעולה, החלופות הטיפוליות,
הסיכונים והתועלת.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי כגון, מעקב או טיפול תרופתי או קרינתי במקרים
מסוימים.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי השכיחות לאחר הניתוח העיקרי לרבות כאב ואי נוחות,
ראייה כפולה זמנית, פגיעה תחושתית זמנית שטפי דם ונפיחות סביב הארובה.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: זיהום, דימום, צורך בניתוח חוזר, ירידה בראייה עד
כדי עוורון, שינוי בגודל האישון, ראייה כפולה קבועה, שינוי במנח העפעף או הגבות, צלקת, יובש, דמעת, חוסר
תחושה במצח או באיזור הלחי והחך, כאב ראש, דלף של נוזל עמוד השדרה.
הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך ניתוח האורביטוטומיה יתברר שיש צורך לבצע פעולות
טיפוליות נוספות לשם ביצוע הפעולה כגון: הרחבת החתך הניתוחי, הוספת חתכים כירורגיים נוספים סביב הארובה
על מנת להגדיל את החשיפה הכירורגית כולל שימוש בשיטה אנדוסקופית או נוירוכירורגית או על מנת לשחרור
לחץ מדימום תוך ניתוחי.
ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה / Orbitotomy
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
נ י ת ו ח א ו ר ב י ט ו ט ו מ י ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
– ה ב ו ר א ב ע ג נ מ ה י ס פ ו י ב O r b i t o t o m y 1 - 9 1 0 2 - 1 5 - 2 0 2 2
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך ניתוח אורביטוטומיה יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת
חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות
פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח העיקרי או מיד לאחריו.
אם הפעולה תתבצע בהרדמה הסבר יינתן לי על ידי רופא מרדים ואחתום על טופס הסכמה ייעודי להרדמה.
במקרה בו הטיפול נעשה באלחוש מקומי/אזורי/חסימה עצבית, על ידי הרופא המבצע את הפעולה, הסכמתי ניתנת
בזאת גם לביצוע אלחוש זה, עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה, לאחר שהוסברו לי הסיכונים
והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של
שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר
אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שאם המרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים
בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שניתוח אורביטוטומיה וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם
לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . שם ה א ב
ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את ההסברים.
ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה
שם המוסד הרפואי / לוגו
שם המטופל
שם משפחה:
שם פרטי:
ת.ז:
שם האב:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
נ י ת ו ח א ו ר ב י ט ו ט ו מ י ה ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
– ה ב ו ר א ב ע ג נ מ ה י ס פ ו י ב O r b i t o t o m y 1 - 9 1 0 2 - 1 5 - 2 0 2 2
הצהרת המתרגם: אני מצהיר כי תרגמתי באופן מלא ושלם מסמך זה ואת ההסבר של הרופא לשפתו של
המטופל/ת וכן את שאלות המטופל לרופא.
ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ח ת י מ ת ה מ ת ר ג ם / ת
ת א ר י ך ו ש ע ה ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל / ת

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד רופאי העיניים בישראל » טופס ניתוח אורביטוטומיה – ביופסיה מנגע בארובה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח אורביטוטומיה - ביופסיה מנגע בארובה להורדה

דילוג לתוכן