טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים"). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") להדפסה

מה זה טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים")?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים")

תוכן הטופס: הטופס הנ"ל מתאר את הפרטים הרלוונטיים לניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים, המתבצע במקרים בהם נדרשת החדרה של צינורית בעור התוף במטרה לשפר את השמיעה ולטפל במגוון של בעיות רפואיות שקשורות לאזור האוזניים. הניתוח כולל הוראות רפואיות למילוי וסכמת החולה לניתוח, כולל סיכונים והשלטונות שבמילוי הטופס.

מטרת הטופס: המטרה העיקרית של הטופס היא לקבוע את הסכמת החולה לביצוע ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים, ולהבין את הסיכונים וההליכים הנדרשים עבור הניתוח. הטופס כולל גם פרטים אישיים של החולה והמטרה של הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של החולה: שם משפחה, שם פרטי, שם האב, תעודת זהות.
2. הסבר על מהות הניתוח והסיבוכים הפוטנציאליים שלו.
3. הסכמת החולה לביצוע הניתוח וגם להרחבתו או לשינויים אם נדרש, תחת כל הסיבוכים האפשריים.
4. הסכמת החולה לביצוע הרדמה כללית או מקומית, כולל סיכונים הנגרמים על ידי הרדמה.
5. חתימת החולה והאפוטרופוס, במקרה של פסול דין או חולה נפש.
6. חתימת הרופא המבצע את הניתוח, כולל מספר רשיון הרופא.

טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ט' 0000/ספטמבר 2013
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ
טופס הסכמה: ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים )"כפתורים"(
INTRODUCTION OF VENTILATING TUBES (VT)
בניתוח מבוצע חתך בעור התוף ומוחדרת צינורית חלולה קטנטנה )2 מ"מ בערך(, עם "כנפיים" שנתפסות משני צידי החתך ומונעות
ממנה להחליק החוצה ממקומה.
ההוראות הרפואיות להחדרת "כפתורים" לעור התוף הן: נוזלים באוזניים בפרק זמן ממושך; דלקות חוזרות מרובות של אוזן תיכונה;
מצב של עור תוף "סמרטוטי" שנשאב לתוך האוזן בגלל התפתחות לחץ שלילי וואקום בחלל אוזן תיכונה; מקרים מיוחדים של צורך
בהזלפת תרופות לאוזן תיכונה; טיפול בתא לחץ.
מטרות הניתוח הן: לשפר את השמיעה, למנוע, או לפחות להפחית, את הדלקות באוזן תיכונה, ולמנוע סיבוכים לטווח ארוך.
הניתוח מבוצע בהרדמה כללית )בילדים( או מקומית )בחלק מהמבוגרים(. הפעולה מבוצעת בהסתכלות באוזן דרך מיקרוסקופ
מגדיל, חתך בעור התוף, שאיבת הנוזלים מהאוזן והחדרת הצינורית.
שם החולה:
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בניתוח החדרת צנורית/יות אוורור )"כפתורים"( בצד ימין/שמאל/דו"צ*, בשל
)להלן: "הניתוח העיקרי"(.
הוסבר לי שקיימים מקרים בהם יהיה צורך בניתוח חוזר עקב הישנות נוזלים באוזניים, או פליטה מוקדמת של הצינורית, או אי
הצלחה בהחדרת הצינורית. ברוב המקרים הצינורית נפלטת מעצמה מעור התוף בטווח זמן של חודשים עד כשנתיים, אך לעיתים,
יהיה צורך בפעולה נוספת להוצאתה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של הניתוח העיקרי לרבות דימום קל מהאוזניים; הפרשה מוגלתית
מהאוזן דרך ה"כפתור" שיכולה לקרות עקב חדירת מים מבחוץ לאוזן או עקב הצטננות ודלקת אזן תיכונה שמתנקזת דרך ה"כפתור".
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הניתוח העיקרי לרבות: נקב שנותר בעור התוף לאחר שהצינורית נפלטת
עם צורך בניתוח עתידי לסגירת הנקב; סתימה של הצינורית ע"י הפרשה או קרישי דם; הצטלקות של עור התוף; סבוכים נדירים
ביותר: טינטון, פגיעה בטעם, פגיעה בעצב הפנים, פגיעה בכלי דם גדול באוזן, כולסטאטומה.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב
את היקפו, לשנותו או לנקוט הליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות
שלא ניתן לצפותם כעת בוודאות או במלואם אך משמעותם הוסברה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה שינוי או ביצוע
הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים
והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה, והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות
הרגעה, שעלול לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה
במערכת הנשימה. הוסבר לי שאם הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, הסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים העיקריים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות
של המוסד, וכי לא הובטח לי שייעשו כולם או חלקים בידי אדם מסוים, ובלבד שייעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
תאריך שעה חתימת החולה
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על
הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
שם הרופא/ה ח ת י מ ת ה ר ו פ א / ה מס' רשיון
* מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים")?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים"), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים"). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים").

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים")

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח החדרת צינוריות אורור לאוזנים ("כפתורים") להורדה

דילוג לתוכן