טופס ניתוח השתלת לב להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח השתלת לב. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח השתלת לב להדפסה

מה זה טופס ניתוח השתלת לב?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - החברה הישראלית להשתלות - ניתוח השתלת לב: עמוד 1/5

תכנית הטופס: הטופס מתאר את ההסכמה המתנתה על ידי המטופל לביצוע ניתוח השתלת לב (Orthotopic Heart Transplantation) במוסד רפואי. הטופס מספק מידע על סוג הניתוח, הסיכונים הפוטנציאליים, תופעות הלוואי, וההסכמה לביצוע הניתוח.

תכלית הטופס: המטרה של הטופס היא לספק למטופל מידע מפורט על הניתוח והטיפול הפוטנציאלי, ולקבל את ההסכמה שלו לביצוע הניתוח על פי ההוראות והנהלים של המוסד הרפואי.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. מטופל: שם מלא ופרטי תעודת זהות.
2. הסבר על הניתוח: הטכניקה והפרטים הבסיסיים של ניתוח השתלת הלב.
3. סיכונים ותופעות לוואי: מציאותיות ההסברה למטופל בנוגע לסיכונים ותופעות לוואי הקשורים לניתוח.
4. סיכון לצורך ניתוח חוזר: הוסברות הסיבות שיכולות להביא לצורך בביצוע ניתוח נוסף.
5. סיכון והסכמה: הסיכון לתמותה והסכמה לביצוע הניתוח.
6. ביצוע ניתוח על פי הוראות: ההסכמה שהניתוח יינתן על פי הוראות המרכז הרפואי ולא בהצלחת אדם מסוים.
7. ביצוע ניתוח על ידי: הסכמה לביצוע הניתוח על ידי הרופא המטפל שימנה לכך.

טופס ניתוח השתלת לב חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח השתלת לב מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח השתלת לב הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח השתלת לב להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
ל ב ה ש ת ל ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
Orthotopic Heart Transplantation 1-9053-86-2019

ג ר ס ה 9 1 /5 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוח השתלת לב הינו ניתוח בו מוחלף הלב הכושל בשלמותו בלב בריא הנלקח מתורם איברים שנפטר.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, תוך שימוש במכונת הלב-ריאה. החתך הניתוחי הינו חתך אנכי במרכז עצם
החזה, ולעיתים מתווסף אליו חתך באחת המפשעות לצורך התחברות למכונת הלב-ריאה באמצעות כלי הדם
המפשעתיים.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: כ ל ל י ת .
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
ניתוח השתלת לב
Orthotopic Heart Transplantation

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
ל ב ה ש ת ל ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
Orthotopic Heart Transplantation 1-9053-86-2019

על הצורך בביצוע ניתוח לב:
)להלן: "הניתוח העיקרי"(.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לרבות כאב ואי נוחות.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, זיהום, אירוע מוחי, נזק לשריר הלב או לכלי
הדם, הפרעה בקצב הלב )כולל אפשרות להזדקקות להשתלת קוצב לב קבוע(, או פגיעה באיבר מרוחק בשל
הפרעה בזרימת הדם אליו.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי שבמקרים נדירים עלול להיווצר צורך בביצוע ניתוח חוזר.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי ששיעור התמותה בניתוח האמור עולה על %5 ותלוי במגוון רחב של נתונים, ביניהם
בגיל, במצב איברי מטרה חיוניים, כגון הכליות או הכבד, לפני הניתוח ובגורמי סיכון נוספים.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך ניתוח להשתלת הלב
יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש
לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים
או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח/הטיפול העיקרי.
הוסבר לי כי הניתוח מתבצע בהרדמה כללית וההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
ל ב ה ש ת ל ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
Orthotopic Heart Transplantation 1-9053-86-2019

אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שניתוח השתלת הלב וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו
בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד
שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח/פעולה/טיפול העיקרי/ת.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א

ת א ר י ך ו ש ע ה
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 4 מ ת ו ך 4
ל ב ה ש ת ל ת ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
Orthotopic Heart Transplantation 1-9053-86-2019

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח השתלת לב?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח השתלת לב, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח השתלת לב. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח השתלת לב.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח השתלת לב

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח השתלת לב להורדה

דילוג לתוכן