טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר להדפסה

מה זה טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח אשך טמיר (Orchiopexy)

תכנית הטופס: הטופס מיועד להסכמה ואישור לביצוע ניתוח להורדת אשך טמיר (אשך שלא השלים את ירידתו לשק האשכים) ולקביעתו בשק האשכים. המטרה היא למנוע פגיעה בפוריות ולאפשר זיהוי מוקדם של מצבים חולניים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה: שם מלא, ת.ז., כתובת.
2. הסכמת החולה לביצוע הניתוח.
3. תיאור המטרה של הניתוח: להוריד אשך טמיר לשק האשכים ולקבעו שם.
4. סיכונים ותופעות לוואי אפשריים לאחר הניתוח.
5. הסכמת החולה לביצוע הניתוח, כולל אפשרות לשינויים או הרחבה שעשויות להתרחש במהלך הניתוח.

סיום הטופס כולל חתימת החולה וחתימת הרופא המבצע את הניתוח.

מסקנה:
הטופס הוא טופס הסכמה לניתוח אשך טמיר (Orchiopexy), שבא להביא להורדת אשך טמיר לשק האשכים ולקביעתו שם, לצורך מניעת פגיעה בפוריות וזיהוי מוקדם של מצבים חולניים. הטופס כולל את הסעיפים שנדרשים למילוי על ידי החולה, וכולל את הסכמתו לביצוע הניתוח וההבנה המלאה שלו לגבי הסיכונים והתופעות הלוואי.

טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית ילדים
איגוד הכירורגים בישראל
טופס הסכמה: ניתוח להורדה ולקיבוע של אשך טמיר
ORCHIOPEXY (UNDESCENDED TESTIS)
אשך טמיר הינו פגם מולד בו לא השלים האשך את ירידתו לשק האשכים.
מטרת הניתוח היא להוריד את האשך לשק האשכים ולקבעו שם, במטרה למנוע פגיעה בפוריות וכדי לאפשר זיהוי מוקדם של מצבים
חולניים אחרים. הניתוח מבוצע דרך חתך במפשעה ובמהלכו מופרדים האשך, צינור הזרע וכלי הדם של האשך משק הבקע
ומהדבקויות אחרות באזור כדי לאפשר את הורדת האשך לשק האשכים.
במקרים שיתברר בהם, במהלך הניתוח, שכלי הדם של האשך קצרים מדי, יתכן שהניתוח יבוצע בשני שלבים נפרדים או שיהיה צורך
בניתוק כלי הדם של האשך מאזור הבטן. פעולה זו עלולה לגרום לניוון האשך.
במידה שבעת הניתוח ימצא האשך הטמיר פגום או בלתי מפותח ולא ניתן להורידו לשק האשכים, מומלץ לכרות אותו.
הניתוח מבוצע בהרדמה כללית.
שם החולה:____________________ ________________ ___________________
____________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ___________________
_______________________
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח להורדת אשך טמיר בצד ימין / שמאל* )להלן: "הניתוח העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות של הניתוח העיקרי, דהיינו, מתן הסיכוי הטוב ביותר להתפתחות
תקינה של האשך. עם זאת הוסבר לי שאשך טמיר עלול להיות פגום מלכתחילה ולכן יתכן שיהיה צורך לכרות אותו. גם אם האשך
ימצא תקין אין ערובה לכך שהאשך יתפתח בצורה תקינה לאחר הניתוח, ו/או שלא יחזור לאזור המפשעה, דבר שיחייב ניתוח נוסף.
הוסבר לי כי אין דרכים חלופיות לטיפול באשך טמיר.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על תופעות הלוואי לאחר הניתוח העיקרי לרבות כאב ואי נוחות.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: זיהום, דימום, פגיעה בחבל הזרע ו/או בכלי הדם של האשך ו/או באשך
שיגרמו לניוונו.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את
היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא
ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים
אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הובהר לי שהניתוח העיקרי מבוצע בהרדמה כללית והסבר על ההרדמה ינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
____________________ ___________________
___________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
'ט 625/0052
U/ SURG / OUROL נובמבר / 1997המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיית ילדים
איגוד הכירורגים בישראל
___________________
________________________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או
חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לאפוטרופוס של החולה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני
לאחר
ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
____ _____________________ ______ __________________________
__________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רשיון
*מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח ולקיבוע של אשך טמיר להורדה

דילוג לתוכן