טופס ניתוח לב פתוח להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לב פתוח. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לב פתוח להדפסה

מה זה טופס ניתוח לב פתוח?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח לב פתוח (SURGERY HEART OPEN)

תכנית הטופס: הטופס הנדרש למילוי על ידי מטופל שנדרש לניתוח לב פתוח. הטופס מספק מידע על הפרוצדורה, ההסכמה לניתוח, הסיכונים הכרוכים בניתוח, והסעיפים המסודרים למילוי.

תוכן הטופס: הטופס מכיל את הסעיפים הבאים:

1. מבוא: פרטי המטופל (שם משפחה, שם פרטי, שם האב, ת.ז.) והצהרת ההסכמה.

2. הצורך בניתוח: פירוט קצר של הסיבה לביצוע ניתוח לב פתוח.

3. הסבר על התוצאות והסיכונים: הסבר מפורט על תוצאות הניתוח המקוות, התהליך החזוי והתופעות הכרוכות בשלבי ההחלמה השונים, כולל הסיכונים האפשריים והניתוחים החוזרים.

4. סיכונים והסכמה: הסבר על הסיכונים הכרוכים בניתוח, כולל נזק למערכת הלב, כלי הדם, פגיעה מוחית, דימום, זיהום ופגיעה באיברים מרוחקים, והסכמת המטופל לסיכונים אלה.

5. סיכון תמותה: הסבר על שיעור התמותה הקשור לניתוח זה וגורמי ההשפעה על השיעור.

6. טיפול חלופי: הסבר על אפשרויות הטיפול החלופיות האפשריות והסיכונים הכרוכים בהן.

7. הסכמה: אישור המטופל לביצוע הניתוח העיקרי בהתאם להסבר ולסיכונים שהוצגו.

8. הרחבות נוספות: אישור המטופל להרחבות, שינויים או פעולות כירורגיות נוספות שעשויות להיות נחוצות במהלך הניתוח.

9. פרטי הרופא/החתימה: פרטי הרופא החתום על הטופס, כולל מספר רשיון.

מטרת הטופס: הטופס מטרתו לספק למטופל הסבר מפורט על הניתוח לב פתוח, הסיכונים הכרוכים בו, ולאפשר לו להביע את ההסכמה לביצוע הניתוח לפי הפרטים המסופקים.

טופס ניתוח לב פתוח חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לב פתוח מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לב פתוח הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לב פתוח להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ההסתדרות הרפואית בישראל
משרד הבריאות החברה לכירורגיה של בית החזה
החברה לניהול סיכונים ברפואה
טופס הסכמה: ניתוח לב פתוח SURGERY HEART OPEN
ניתוח לב פתוח, מתבצע לשם תיקון של מום או מחלה לבבית בלב עצמו, או בעורקיו. הגישה ללב מחייבת פתיחת בית החזה, בדרך
כלל בחתך אמצעי של עצם החזה. בזמן התיקון בלב, מתבצעת עקיפת פעולת הלב על ידי מכונת לב-ריאה חיצונית המזרימה ומחמצנת
את הדם לגוף כולו. ככלל, לאחר ניתוח לב פתוח, שוהה המנותח בטיפול נמרץ בו הוא מחובר לעזרי ניטור ומקבל טיפול אינטנסיבי
הכולל הנשמה וטיפולים תוך ורידיים.
שם החולה: ________________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת . ז .
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה
מד"ר______________________________________________
שם משפחה שם פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח לב פתוח:
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ )להלן: "הניתוח
העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, המהלך החזוי והתופעות הכרוכות בשלבי ההחלמה השונים
לרבות אי נוחות מרובה וכאב באזור עצם החזה. הוסברו לי הסיבוכים האפשריים לרבות: נזק למערכת הלב, נזק לכלי הדם, פגיעה
מוחית, דימום, זיהום ופגיעה באיבר מרוחק בשל הפרעה בזרימת הדם אליו. אני מאשר/ת כי הוסבר לי שבמקרים נדירים עלול
להיווצר צורך בביצוע ניתוח חוזר.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי ששיעור התמותה בניתוח האמור עולה על אחוז אחד ותלוי בגיל, סוג הניתוח ובגורמי סיכון נוספים.
אני מצהיר/ה כי קיבלתי הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל
אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך.
אני נותן/ת בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט הליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני לרבות פעולות כירורגיות
נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותן הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי, או
ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח
העיקרי.
הובהר לי שהניתוח העיקרי מתבצע בהרדמה כללית והסבר על ההרדמה ינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
________________________________________________________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
________________________________________________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / אפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה
בפני
'ט 0016 / BYP / COR / /CVSUR
1997 פריל אההסתדרות הרפואית בישראל
משרד הבריאות החברה לכירורגיה של בית החזה
החברה לניהול סיכונים ברפואה
לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ החתימה מס' רשיון
* מחקי את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לב פתוח?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לב פתוח, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לב פתוח. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לב פתוח.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לב פתוח

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לב פתוח להורדה

דילוג לתוכן