טופס ניתוח להסרת פטריגיום להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח להסרת פטריגיום. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח להסרת פטריגיום להדפסה

מה זה טופס ניתוח להסרת פטריגיום?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - ניתוח להסרת פטריגיום
מטרת הטופס: הטופס משמש להסכמת המטופל/ת לניתוח להסרת פטריגיום בעין.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם המטופל.
2. פרטי הטיפול - הסכמה לניתוח להסרת פטריגיום והסכמה לביצוע טיפולים נוספים שעשויים להיות נדרשים במהלך הניתוח.

הטופס מתייחס לניתוח להסרת פטריגיום בעין, מסביר את התהליך והסיכונים האפשריים, ומבקש את ההסכמה של המטופל/ת לניתוח ולטיפולים הנדרשים.

טופס ניתוח להסרת פטריגיום חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח להסרת פטריגיום מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח להסרת פטריגיום הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח להסרת פטריגיום להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
7 1 0 2 - 5 1 - 7 2 0 9 - 1 L A V O M E R M U I G Y R E T P פ ט ר י ג י ו ם ל ה ס ר ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 7 1/1 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

פטריגיום הינו צמיחת הלחמית על פני הקרנית כאשר בעין רגילה נעצרת רקמת הלחמית בגבול בין הלובן לקרנית. במהלך הניתוח מסירים
את רקמת הפטריגיום מעל פני הקרנית ומטפלים באופן כירורגי ו/או תרופתי במקום ממנו צמח הפטריגיום על פני הלובן. במקרים מסוימים,
לפי שיקול הרופא, מטפלים בחומר אנטי מטבוליטי מקומיות למניעת צמיחה חוזרת של הפטריגיום. ברוב המקרים על מנת להקטין את
הסיכוי להישנות של הפטריגיום מבצעים השתלת לחמית אשר נלקחת מאיזור אחר של העין.
על עיתוי הניתוח ושיטת הניתוח מחליטים בהתחשב בגודל הפטריגיום, גיל המטופל, מצב הלחמית ומנח העפעף. הפטריגיום נוטה לחזור
בעיקר בגילאים צעירים ושיעור חזרתו יורד עם התקדמות הגיל יחד עם שימוש בשתל לחמית. את שתל הלחמית ניתן לקבע לאזור הכריתה
בשני אופנים עיקריים: האחד על ידי תפרים והשני על ידי שימוש בדבק ביולוגי. )בספרות מדווח שיעור חזרות עד %50 ללא שימוש בשתל
לחמית ויורד עד ל %15 ואף פחות בטכניקה זו(.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) ה ק ף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
ללא הרדמה / כללית / אזורית / מקומית
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
על הצורך בביצוע ניתוח פטריגיום בעין ימין/שמאל.
ניתוח להסרת פטריגיום / REMOVAL PTERYGIUM
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
7 1 0 2 - 5 1 - 7 2 0 9 - 1 L A V O M E R M U I G Y R E T P פ ט ר י ג י ו ם ל ה ס ר ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

כמו כן, הוסברו לי כי אין חלופות טיפוליות הקיימות לטיפול במצבי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לרבות: כאב, אי נוחות ודימומים מקומיים בלחמית ובעפעפיים שחולפים בדרך
כלל תוך פרק זמן קצר, האפשרות של חזרת הפטריגיום וכי יתכן כי יהיה צו ר ך בחלק מהמקרים לבצע ניתוח/ים נוסף/ים.
הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח להסרת פטרגיום יתברר שיש צורך לבצע פעולות טיפוליות לשם ביצוע
הניתוח כגון: להרחיב את היקפו לשנותו או לנקוט הליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או מניעת נזק גופני כולל לעין לרבות
פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותן כעת בוודאות או במלואן, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם ל או ת ה
הרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות ש לד ע ת רופאי בית החולים יהיו חיוניים במהלך הניתוח
העיקרי.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: זיהום ,שינויים בתשבורת, כפילות בראיה, התפתחות הדבקויות בין העפעף
וגלגל העין )סימבלפרון( שעלולים לגרום להגבלה בתנועת העין וכפילות בראיה או משיכה של העפעף ודמעת, אפשרות של תזוזה של
מתלה הלחמית מעל איזור הכריתה ו/או התנתקות מלאה, הופעה של רקמת גרעון )גרנולומה( באזור הכריתה או איזור הכנת מתלה
הלחמית. ברוב המקרים יש צורך בטיפול ממשוך בטיפות אנטיביוטיקה וטיפות אנטידלקטיות )סטרואידים( אשר יכולות לגרום לעלית לחץ
תוך עיני ו/או גרימה לקטרקט )ירוד( בשימוש ממושך .
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך ניתוח להסרת פטרגיום יתברר שיש צורך להרחיב
את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני
מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות
במהלך הניתוח/הטיפול העיקרי.
הוסבר לי שבמידה והפעולה מתבצעת בהרדמה כללית / אזורית / חסימה עצבית
ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אם הניתוח להסרת פטרגיום יבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של
חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה
והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר
אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים בפיקוח ובהשגחה
מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח להסרת פטרגיום וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות
של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
7 1 0 2 - 5 1 - 7 2 0 9 - 1 L A V O M E R M U I G Y R E T P פ ט ר י ג י ו ם ל ה ס ר ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי:

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה
נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי
הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח להסרת פטריגיום?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח להסרת פטריגיום, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח להסרת פטריגיום. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח להסרת פטריגיום.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח להסרת פטריגיום

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח להסרת פטריגיום להורדה

דילוג לתוכן