טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס להדפסה

מה זה טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי העיניים בישראל - ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס

מטרת הטופס: הטופס משמש לאישור והסכמת החולה לניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס, והוא מכיל גם הסברים על הניתוח, האלטרנטיבות הטיפוליות הקיימות, סיכונים וסיבוכים אפשריים, והסכמה לפעולות טיפוליות אחרות שעשויות להיות נדרשות במהלך הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מטרת הניתוח ודרך הביצוע.
2. מקור השתל ליצירת המתלה.
3. הסיכונים והסיבוכים האפשריים.
4. הסכמה לביצוע הטיפול העיקרי.
5. שם רופא המנתח והמוסד הרפואי.

טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
8 1 0 2 - 5 1 - 8 3 0 9 - 1 N O I T A R E P O G N I L S S I L A T N O R F ה פ ר ו נ ט ל י ס ל ש ר י ר מ ת ל ה ב א מ צ ע ו ת ה ע פ ע ף ל ה ר מ ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 8 1/1 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

מטרת הניתוח היא הרמת העפעף על ידי יצירת חיבור בין שריר הגבה לעפעף העליון, חיבור שיפצה על פעילות שריר העפעף הפגום.
דרך ביצוע הניתוח היא העברת שתל תת עורי בין שריר הפרונטליס במצח לבין העפעפים לצורך יצירת קשר ביניהם- כך שעל ידי הרמת
המצח מורמים העפעפים. מקור השתל הינו אחד מהבאים על פי שיקול המנתח :
 חומר עצמוני כמו פציה לאטה או פציה טמפורלית- הנקצר מהמטופל מאתר ניתוח נפרד.
 שתל הומני אחר מתורם כדוגמת פציה לאטה .
 שתל חיצוני: סיליקון, חוט נילון או משי, או חומר סינטטי )גורקטס או חומר סינטטי אחר( .
השתל מוחדר לתת עור על ידי מחט המחוברת אל השתל היא מועברת מתחת לעור ליצירת החיבור מתחת לעור. לאחר חיבור השתל המטפל
יפתח את העפעף על ידי הרמת המצח והגבה, ויסגור את העפעף על ידי שחרור הגבה והמצח.
לצורך יצירת המתלה התת עורי מוחדרת מחט מכוונת ובקצה שלה מחובר שתל המועבר מתחת לעור ולתת עור ליצירת מתלה הנקשר
מתחת לעור. השתל מהווה קשר בין כח שריר הפרונטליס בגבה לבין העפעף. על ידי פעולת הרמת הגבה, מועלה העפעף העליון .
הניתוח יבוצע בעפעף עליון בעין: ימין / שמאל
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) ה ק ף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
ללא הרדמה / כללית / אזורית / מקומית
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס / OPERATION SLING FRONTALIS

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
8 1 0 2 - 5 1 - 8 3 0 9 - 1 N O I T A R E P O G N I L S S I L A T N O R F ה פ ר ו נ ט ל י ס ל ש ר י ר מ ת ל ה ב א מ צ ע ו ת ה ע פ ע ף ל ה ר מ ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

על הצורך בביצוע ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי ובהן קיצור של שריר הלבטור היכול להתאים רק לחלק מן המקרים.
במקרים בהם תפקוד השריר לא קיים כלל אין חלופה כירורגית ראויה. עם זאת, ניתן להשאיר המצב על כנו ללא נזק למעט התפתחות עין
עצלה בילדים בהם מערכת הראיה לא התפתחה במלואה.
הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס יתברר שיש צורך לבצע
פעולות טיפוליות לשם ביצוע הניתוח כגון: תפר בעפעף תחתון )פרוסט( לצורך הגנה על העין, מעבר לשיטה ניתוחית אחרת לתיקון הצניחה
בשל תיקון יתר או חסר.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: מתאר לא אחיד של העפעף או מתאר השונה מהמתאר לפני הניתוח, אסימטריה
במפתח העפעפיים , נפיחות באיזור הניתוח, צלקות עוריות וגרנולומות )ציסטות תת עוריות(.יתכן זיהום של השתל, יציאתו דרך העור, קרע
שלו או החלשותו- המצריכים ניתוח חוזר.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר
הפרונטליס יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת
חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי
בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח/הטיפול העיקרי.
הוסבר לי שבמידה והפעולה מתבצעת בהרדמה כללית / אזורית / חסימה עצבית
ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אם הניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס יבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית
עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית
בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה
ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הערכה והטיפול עשויים לקחת חלק סטודנטים בפיקוח ובהשגחה
מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר
יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי:
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
8 1 0 2 - 5 1 - 8 3 0 9 - 1 N O I T A R E P O G N I L S S I L A T N O R F ה פ ר ו נ ט ל י ס ל ש ר י ר מ ת ל ה ב א מ צ ע ו ת ה ע פ ע ף ל ה ר מ ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה
נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי
הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד רופאי העיניים בישראל » טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח להרמת העפעף באמצעות מתלה לשריר הפרונטליס להורדה

דילוג לתוכן