טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה להדפסה

מה זה טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד רופאי אף אוזן גרון וכירורגיה של ראש וצוואר - ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה

מטרת הטופס: הטופס משמש לקביעת הסכמת המטופל לניתוח טיפול בנחירה ודום נשימה בשינה, ומכיל הסברים במשפטים פשוטים אודות הניתוח, האפשרויות הטיפוליות הקיימות, הסיכונים והסיבוכים האפשריים, והמרכז הרפואי שבו מתבצע הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים של המטופל, כולל שם, ת.ז, ופרטי יצירת קשר.
2. מוסד הרפואי בו מתבצע הטיפול ומרכז הרפואי בו מתרומם הטופס.
3. הסכמה לביצוע הניתוח העיקרי, כולל הבנת הסיכונים והסיבוכים האפשריים.
4. הסכמה לאופציה של שנויים בסוג הניתוח במהלך הטיפול או לצורך הצלת חיים.
5. הסכמה לשימוש בהרדמה כללית או מקומית, כמו גם הסכמה להרדמה מקומית עם או בלעדי הזרקה של חומרי הרגעה.
6. אישור שהמטופל הבין את ההסברים שניתנו לו על גבי הטופס.

טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 0 - 8 4 0 9 - 1 Apnea Sleep Obstructive and Snoring for Treatment Surgical ב ש י נ ה נ ש י מ ה ו ד ו ם ב נ ח י ר ה ל ט י פ ו ל נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
ג ר ס ה 8 1 /7 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוחים לטיפול בנחירות ודום נשימה חסימתי בשינה כוללים ניתוחים המבוצעים בשקדים, בחיך, בלוע, בלשון,
בבסיס הלשון, בשקד הלשוני, במכסה הגרון )אפיגלוטיס( או בלוע התחתון/עצם הלשון בהתוויה של נחירות ו/או
דום נשימה חסימתי בשינה. לעיתים יש צורך גם בניתוח באף )טופס הסכמה נפרד(. הניתוח או השילוב הספציפי
מותאם לכל חולה באופן אישי לפי הממצאים בבדיקה הפיזיקלית ובבדיקות העזר.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) הקף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
כללית / מקומית
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י

ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה
Surgical Treatment for Snoring and Obstructive Sleep Apnea
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 0 - 8 4 0 9 - 1 Apnea Sleep Obstructive and Snoring for Treatment Surgical ב ש י נ ה נ ש י מ ה ו ד ו ם ב נ ח י ר ה ל ט י פ ו ל נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
על הצורך בניתוח/ים ) פ ר ט א ת ס ו ג ה נ י ת ו ח ( :
בשל:
)להלן: "הניתוח העיקרי"(.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי כגון, ירידה במשקל, מכשיר CPAP ,התקן
דנטאלי, כדור טניס בגב, תרגילים לחיזוק שרירי הלוע.
הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שייתכן ויהיה צורך בניתוח/ים נוסף/ים כדי להשיג את המטרה. ייתכן
ומלכתחילה יתוכננו מספר שלבים. כמו כן הוסבר לי שייתכן והניתוח לא ישיג את התוצאות המקוות או
שהתוצאות לא תשמרנה לאורך זמן וכעבור חודשים עד שנים יהיה צורך בניתוח נוסף או שימוש במכשיר
CPAP או התקן דנטאלי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי של ניתוח בלוע, בחיך, בלשון ובבסיס הלשון,
לרבות: כאב עז אחרי הניתוח, אי נוחות וקשיים בבליעה, שינוי זמני בתחושת הטעם ותחושת יובש בלוע, הפרעה
זמנית בתפקוד החיך.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות:
בניתוחי חיך ולוע: דימום מיידי או מאוחר )כעבור ימים( שעלול להצריך החזרה לחדר ניתוח לצורך עצירת
הדימום; קשיים בבליעה והתייבשות עד כדי צורך באשפוז לצורך מתן נוזלים לווריד; הפרעה מתמשכת בבליעה,
תחושת יובש בלוע, שינוי בחוש הטעם; שינוי בקול, שינויים בהגיי ה של אותיות גרוניות; אי ספיקת חיך
שתוביל לאנפוף פתוח ולבריחת נוזלים מהאף בזמן הבליעה, עד כדי צורך בניתוח מתקן; במקרים נדירים תיתכן
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 0 - 8 4 0 9 - 1 Apnea Sleep Obstructive and Snoring for Treatment Surgical ב ש י נ ה נ ש י מ ה ו ד ו ם ב נ ח י ר ה ל ט י פ ו ל נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
הצטלקות באזור הניתוח, שעלולה לגרום להצרות באזור הלוע , שתלווה בהפרעות בתפקוד ואף להחמרה בדום
הנשימה החסימתי.
בניתוחי בסיס לשון ולוע תחתון: דימום מיידי או מאוחר )כעבור ימים( שעלול להצריך החזרה לחדר ניתוח
לצורך עצירת הדימום; זיהום/אבצס בלשון; קשיים בבליעה והתייבשות עד כדי צורך באשפוז לצורך מתן נוזלים
לווריד; הפרעה מתמשכת בבליעה; ירידה בחוש הטעם, אבדן או עיוות של חוש הטעם; פגיעה בעצב הלשון
שעלולה לגרום להפרעה בתנועתיות הלשון והפרעה במנגנון הלעיסה והבליעה; נפיחות בבסיס הלשון עד כדי
סכנת חנק וצורך בפעולה דחופה כגון צנרור הקנה או פיום הקנה )טרכאוטומיה = פתח בצוואר להחדרת צינו ר
לקנה הנשימה(.
שימוש בלייזר עלול לגרום לכוויות בחלל הפה, בבית הבליעה, בשפתיים ובפנים.
הניתוח כרוך בתמותה במקרים נדירים ביותר.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת חיים,
או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות
פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח.
הוסבר לי שבמידה והניתוח יתבצע בהרדמה כללית ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
אם הניתוח יבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך
ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית
בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות
לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה
במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 4 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 0 - 8 4 0 9 - 1 Apnea Sleep Obstructive and Snoring for Treatment Surgical ב ש י נ ה נ ש י מ ה ו ד ו ם ב נ ח י ר ה ל ט י פ ו ל נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים
ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח/הטיפול העיקרי.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור
לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לטיפול בנחירה ודום נשימה בשינה להורדה

דילוג לתוכן