טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס להדפסה

מה זה טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד הכירורגים בישראל - ניתוח לכריתה של בלוטת ות יותרת התריס

מטרת הטופס:
הטופס מיועד לאפשר למטופל להבין ולהסכים לניתוח לכריתת בלוטת/ות יותרת התריס, הנעשה במקרים של פעילות יתר של הבלוטה/ות שאינה מגיבה לטיפול תרופתי ו/או קיום גידול או שגשוג יתר באחת או יותר מהבלוטות. הטופס מספק הסברים מפורטים למטופל, כולל סיכונים ואפשרויות טיפוליות, ומבקש את ההסכמה שלו/ה לביצוע הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל, כולל שם ופרטים אישיים.
2. הסכמת המטופל לביצוע הניתוח.
3. הסכמת המטופל להרדמה, כולל סיכונים והסברים נוספים אם הרדמה מקומית מתוכננת.
4. הסכמת המטופל לביצוע פעולות נוספות במהלך הניתוח, במידה ויתגלו צורך לכך.

המטרה העיקרית של הטופס היא לספק למטופל מידע ולקבל את הסכמתו לניתוח כרות הבלוטה/ות יותרת התריס.

טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 - 9021 - 1 Y M O T C E D I O R Y H T A R A P ה ת ר י ס י ו ת ר ת ו ת / ב ל ו ט ת ל כ ר י ת ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 8 1 /7 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוח לכריתת בלוטת/ות יותרת התריס מבוצע במקרים של פעילות יתר של הבלוטה/ות שאינה מגיבה לטיפול
תרופתי ו/או קיום גידול או שגשוג יתר באחת או יותר מהבלוטות.
בדרך כלל קיימות 4 בלוטות של יותרת התריס. הבלוטות ממוקמות בדרך כלל בצוואר, בצמוד לבלוטת התריס
או בתוכה. לפעמים יתכן מיקום שונה ולא שגרתי. בניתוח נכרתת/ות הבלוטה/ות החולות.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: ) הקף ב ע י ג ו ל א ת ה מ ת א י ם )
כללית / אזורית / מקומית

שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר/פרופ':

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י
ניתוח לכריתת בלוטת/ות יותרת התריס
PARATHYROIDECTOMY
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 2 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 - 9021 - 1 Y M O T C E D I O R Y H T A R A P ה ת ר י ס י ו ת ר ת ו ת / ב ל ו ט ת ל כ ר י ת ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
על הצורך בביצוע ניתוח לכריתת בלוטת/ות יותרת התריס.
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי. ניתוח זה נערך לאחר הערכת אנדוקרינולוג
ולאחר שנקבע כי טיפול כירורגי יהיה עדיף על טיפול תרופתי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח/הפעולה העיקרי/ת לרבות כאב ואי
נוחות. לעיתים יושאר נקז באזור הניתוח וכי תיוותר צלקת ניתוחית בצוואר. יתכן קושי זמני בבליעה ושינוי זמני
בתחושת העור בצוואר.
כ מו כן, הו סב רו לי ה סי כוני ם ו ה סי בו כי ם ה א פ שריי ם, ל ר בו ת די מו ם ש ל עי תי ם
י צ רי ך ה ת ע ר בו ת כי רו ר גי ת חוז ר ת וז הו ם ב אזו ר הני תו ח. הוסבר לי כי לעיתים, עקב קושי
באיתור הבלוטה/ות החולה/ות בניתוח יהיה צורך להרחיב את היקפו בצוואר. במקרים נדירים יתכן ולא ניתן
יהיה לאתר את הבלוטה החולה ויהיה צורך לכרות אונה של בלוטת התריס או שיוחלט על ניתוח נוסף. יתכן
כישלון של הניתוח ולא תושג שליטה על ערכי הסידן בדם. כמו כן יתכן ויהיה צורך בנטילת תכשירים חלופיים
לפעילות הבלוטה )סידן ו/או ויטמין D )מיד לאחר הניתוח או במועד מאוחר יותר, לתקופה שלא ניתן לצפות
אותה או לכל החיים, כדי למנוע הופעת סיבוכים הקשורים למאזן הסידן. כמו כן תיתכן פעילות יתר של בלוטת
התריס – תופעה זו חולפת בדרך כלל מעצמה אולם לעיתים נדרש טיפול תרופתי כדי לשלוט על תסמיני פעילות
היתר. תתכן צרידות חולפת או קבועה כתוצאה מפגיעה בעצב החוזר )Nerve Laryngeal Recurrent )ושיתוק
של מיתרי הקול, חזה אוויר והפרעות נשימה שלעיתים נדירות יצריכו פיום הקנה )Tracheotomy.)
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך הצלת חיים,
או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות
פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 3 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 - 9021 - 1 Y M O T C E D I O R Y H T A R A P ה ת ר י ס י ו ת ר ת ו ת / ב ל ו ט ת ל כ ר י ת ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

הוסבר לי שבמידה והניתוח יתבצע בהרדמה כללית / אזורית / חסימה עצבית הסבר על ההרדמה יינתן לי על
ידי מרדים.
אם הניתוח יבוצע בהרדמה מקומית, הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך
ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית
בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בתרופות הרגעה שעלולות לגרום, לעיתים
נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חולי לב וחולים עם הפרעה במערכת הנשימה.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח/פעולה העיקרי/ת וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל
עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים
ובלבד שייעשו באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח/הפעולה העיקרי/ת.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ ל
שם המוסד הרפואי / לוגוע מ ו ד 4 מ ת ו ך 4
8 1 0 2 - 2 - 9021 - 1 Y M O T C E D I O R Y H T A R A P ה ת ר י ס י ו ת ר ת ו ת / ב ל ו ט ת ל כ ר י ת ת נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל מ ט ו פ ל

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד הכירורגים בישראל » טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לכריתה של בלוטת / ות יותרת התריס להורדה

דילוג לתוכן