טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה להדפסה

מה זה טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד האורולוגים הישראלי - ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה

מטרת הטופס: הטופס משמש לאיגוד האורולוגים הישראלי לצורך תיעוד והסכמת החולה לניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה: ____________________________
2. שם משפחה: ____________________________
3. שם פרטי: ____________________________
4. שם האב: ____________________________
5. תעודת זהות: ____________________________
6. הסכמת החולה לביצוע הניתוח בגישה ביטנית (שיטה פתוחה) או דרך השופכה (שיטה סגורה).
7. הסכמת החולה לאפשרות שיכולה להתרחש במהלך הניתוח שינויים או הרחבות לתהליך הניתוח, תוך הסבר על הסיבוכים והסיכונים האפשריים.
8. הסכמת החולה לביצוע הניתוח תחת הרדמה כללית או אזורית והסבר על ההרדמה.

מטרת הטופס היא לספק הסכמה חוקית ומודרנית מצד החולה לניתוח כריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה, ולהביע הבנה מצדו לסיכונים ולאפשרויות שעשויות להתרחש במהלך הניתוח.

טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
איגוד האורולוגים הישראלי
טופס הסכמה: ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה
PROSTATECTOMY FOR BENIGN HYPERPLASIA
הניתוח מתבצע במקרים של ערמונית שפירה מוגדלת הגורמת להפרעות בהטלת שתן או במערכת השתן. ניתן לבצע את כריתת
הערמונית במספר שיטות: בגישה בטנית )השיטה הפתוחה - PROSTATECTONY OPEN ;(דרך השופכה
.אחרות בשיטות או( TURP - TRANS URETHRAL RESECTION OF PROSTAE הסגורה השיטה)
ניתוחים דרך השופכה אפשריים באמצעות מקורות אנרגיה שונים.
השיטה לבצוע הניתוח נתונה בהתאם לשיקול דעתו של המנתח.
לאחר הניתוח יושאר צנתר בכיס השתן לצורך שטיפה של קרישי דם מאזור הניתוח.
שם החולה: ________________ __________________ _________________ ________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ___________________ _________________
שם משפחה שם
פרטי
על הצורך בביצוע ניתוח לכריתת הערמונית, בגישה ביטנית )שיטה פתוחה( / דרך השופכה )שיטה סגורה(* / אחר, פרט:
___________________________________________________ )להלן: הניתוח העיקרי"(.
ניתן לי הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה ובהתאם למצבי, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל
אחד מהליכים אלה, והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, ועל תופעות הלוואי של הניתוח העיקרי, לרבות: כאב ואי
נוחות, דימום, וצריבה לאורך השופכה. במקרים בהם הניתוח כולל קשירה דו צדדית של צינוריות הזרע, הדבר יביא לעקרות.
הוסברו לי התופעות העלולות להופיע לאחר הוצאת הצנתר מכיס השתן הכוללות: תכיפות וצריבה במתן שתן וקושי במתן שתן
עד לעצירה מוחלטת שתחייב החדרת צנתר לפרק זמן נוסף. בעקבות הניתוח, במרבית השיטות, מופיעה שפיכה אחורית.
הוסברו לי הסיבוכים האפשריים של הניתוח העיקרי, לרבות: דמם שלעיתים יצריך טיפול כירורגי; זיהום בדרכי השתן ו/או
באשכים; איבוד שתן במאמץ בדרגות שונות ועד להופעתה, לעיתים רחוקות, של אי שליטה מוחלטת במתן שתן; התנקבות כיס
השתן, העלולה להצריך טיפול כירורגי, ואיבוד יכולת הזיקפה. הסיבוכים המאוחרים האפשריים: היצרות של צוואר כיס השתן
או השופכה שיצריכו ניתוח או ביצוע הרחבות לתיקון ההיצרות.
אני נותן/ת בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
כמו כן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך
להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני לרבות פעולות כירורגיות
נוספות שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואן, אך משמעותם הובהרה לי לרבות, מעבר משיטה סגורה לפתוחה.
לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי, או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות ניתוחים שלדעת רופאי המוסד יהיו
חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הובהר לי שהניתוח העיקרי מתבצע בהרדמה כללית ו/או אזורית והסבר על ההרדמה ינתן לי על ידי מרדים.
אני יודע/ת, מאשר/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים ייעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים
ולהוראות של המוסד וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסויים, ובלבד שייעשו באחריות
המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
___________________________ ___________________________ _______________________
תאריך שעה חתימת החולה
_____________________________________________ __________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה שלפסול דין, קטין או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא
חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
_________________________ ________________________ _______________________ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
איגוד האורולוגים הישראלי
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רישיון
* מחק את המיותר
'ט 0009 / PRO / SUR / OUROL / יוני 2003

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד האורולוגים הישראלי » טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לכריתת ערמונית עקב הגדלה שפירה להורדה

דילוג לתוכן