טופס ניתוח לשאיבת שומן להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לשאיבת שומן. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לשאיבת שומן להדפסה

מה זה טופס ניתוח לשאיבת שומן?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח שאיבת שומן (LIPOSUCTION) - איגוד ישראלי לכירורגיה פלסטית

תוכן הטופס: הטופס הנ"ל הוא טופס הסכמה לניתוח שאיבת שומן (LIPOSUCTION), אשר מספק הסבר מפורט לחולה לפני הניתוח. הטופס מתאר את הניתוח ומספק מידע על סיכונים, סיבוכים, ואפשרויות טיפול אחרי הניתוח.

מטרת הטופס: הטופס מסייע להביא לחולה את המידע המקצועי הנדרש בכדי לקבל החלטה מושכלת ולתת הסכמה לביצוע ניתוח השאיבת שומן (LIPOSUCTION), תוך הבנת משמעויות הניתוח והסיכנים הפוטנציאליים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה.
2. מספר תעודת הזהות של החולה.
3. הסכמת החולה לביצוע הניתוח.
4. פרטי הרופא/ה המבצע/ת את הניתוח.
5. פרטי האפוטרופוס (במקרה של חולה פרטי או פסול דין).
6. חתימת החולה והאפוטרופוס (במקרה המתאים).

הטופס מכיל מידע על התהליך הכללי של הניתוח, את הסיכונים והאפשרויות הטיפוליות המשולבות, והוא מקנה לחולה את הכלים להבין ולקבל החלטה מבוססת.

טופס ניתוח לשאיבת שומן חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לשאיבת שומן מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לשאיבת שומן הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לשאיבת שומן להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית
טופס הסכמה: ניתוח לשאיבת שומן LIPOSUCTION
שאיבת שומן הינה טכניקה ניתוחית המיועדת להרחקת ריכוזי שומן עודפים מאזורים מוגדרים בגוף. הניתוח אינו מהווה תחליף לירידה
במשקל. בעקבות שאיבת השומן יתכן לעיתים, צורך בניתוח להרחקת עודפי עור.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, אזורית או מקומית.
שם חולה:_________________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב
ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי קיבלתי הסבר מפורט מד"ר
_________________________________________________
שם משפחה שם
פרטי
על ניתוח שאיבת שומן מאזור____________________________________________________ )להלן: "הניתוח
העיקרי"(.
הוסברו לי דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה לרבות: כריתת עור ושומן עודפים, והסיכויים והסיכונים בכל אחד
מהליכים אלה והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך.
הוסברו לי התוצאות המקוות ומגבלות יכולת התיקון בניתוח, דהיינו, לעיתים השאיבה לא תשיג את התוצאות הרצויות ו/או שתתבטא
בהתכווצות לא אחידה של העור והופעת גומות או בליטות על פני השטח. בשאיבת שומן דו צדדית עלולה להיווצר אסימטריה.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח העיקרי לרבות כאב, אי-נוחות, ושינויים, חולפים או
קבועים, בתחושת העור.
הוסבר לי שבמקומות בהם יוחדר מכשיר השאיבה תוותר צלקת. הצלקות שתוותרנה תלויות בסוג העור שלי ותכונות הריפוי שלו ויש
מקרים בהם תתפתחנה צלקות קלואידיות.
כמו כן הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, זיהום והצטברות נוזלים )סרומה( באזורים מהם נשאב השומן. כמו
כן יתכנו, נזקים לעור, דלקת ורידים - שטחית ועמוקה ובמקרים נדירים ביותר תסחיפים לריאות.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
הוסבר לי ואני מבין/ה כי קיימת אפשרות שבמהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים
אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות, שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך,
אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד יהיו
חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים
והסיבוכים של הרדמה מקומית לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה והסיבוכים האפשריים של שימוש בחומרי
הרגעה, שעלול לגרום, לעיתים נדירות, להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב, בעיקר אצל חויל לב וחולים עם הפרעה במערכת
הנשימה.
אם יוחלט על ביצוע הניתוח בהרדמה כללית או אזורית, יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים, יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות המוסד
וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק וכי האחראי על
הניתוח
יהיה*____________________________________________________.
שם הרופא/ה
________________________________________________________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
'ט 0110 / OV50 / SURG / /PLAST דצמבר 1998ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית
________________________________________________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין או חולה
נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה** את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על
ההסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס' רשיון
* מלא/י במקרה של חולה פרטי/ת
** מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לשאיבת שומן?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לשאיבת שומן, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לשאיבת שומן. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לשאיבת שומן.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לשאיבת שומן

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לשאיבת שומן להורדה

דילוג לתוכן