טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק להדפסה

מה זה טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח לשחרור "אצבע הדק"

מטרת הטופס: הטופס משמש להסכמת החולה על הניתוח הנדרש לשחרור "אצבע הדק", הנגרמת כתוצאה מפגיעה בגידים המכופפים של האצבע. הטופס מכיל סעיפים שבהם החולה מסביר ומאשר את הסיבוכים והסיכונים הפוטנציאליים שנמצאים בניתוח ובהרדמה הדרושים לניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה, מספר ת.ז וחתימתו/ה.
2. פרטים אודות הניתוח המתוכנן, כולל היד שבה מתבצע הניתוח והאצבע המדוברת.
3. הסכמה לביצוע הניתוח העיקרי, עם התיאור המקורי של הבעיה והניתוח הנדרש.
4. הסכמה לניתוח נוסף או שינויים נוספים שעשויים להיות נדרשים במהלך הניתוח.
5. הסכמה לאופציה של הרדמה מקומית ו/או אזורית בשילוב עם חוסם עורקים.
6. אישור האפוטרופוס (במקרה של פסול דין, קטין או חולה נפש).
7. חתימת הרופא המבצע את הניתוח, עם מספר הרשיון.

סיכום:
טופס הסכמה לניתוח לשחרור "אצבע הדק" משמש לסכמת החולה על ניתוח שנועד לשחרר אצבע דקה ולאפשר תנועה תקינה. הטופס מתעקש על הסיכונים והסיבוכים האפשריים, ומכיל את הסעיפים שנדרשים למילוי על ידי החולה, האפוטרופוס והרופא.

טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
החברה לניהול סיכונים
ברפואה
ההסתדרות הרפואית בישראל
האיגוד הישראלי לכירורגיה של היד
טופס הסכמה: ניתוח לשחרור "אצבע הדק"
RELEASE OF TRIGGER FINGER
"אצבע הדק" היא תוצאה של פגיעה בגידים המכופפים של האצבע, בדרך כלל, מסיבה לא ברורה. הניתוח נועד לאפשר תנועה תקינה
של האצבע/ות, על ידי שחרור הגיד הפגוע. החתך נסגר בתפרים שיוסרו לאחר כ-10 ימים. הטיפול ב"אצבע הדק" כולל גם טיפול
פיזיותרפי לאחר הניתוח.
הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית ו/או אזורית, בשילוב עם חוסם עורקים המותקן ביד המנותחת. החסימה עלולה לגרום לתחושה של
לחץ בזרוע.
שם החולה
_________________________________________________________________________________
שם משפחה שם פרטי שם האב
ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר
_____________________________________________
שם משפחה
שם פרטי
על ניתוח לתיקון "אצבע הדק" ביד ימין/שמאל* באצבע 5/4/3/2/1(*להלן "הניתוח העיקרי"(.
הוסברו לי התוצאות המקוות של הניתוח העיקרי, שאמור לפתור את הבעיה ברוב המקרים.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על תופעות הלוואי לאחר הניתוח העיקרי, לרבות: כאב, אי נוחות ושטפי דם מקומיים
הנספגים מאליהם.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים, לרבות: הדבקויות והגבלה בתנועה אשר יצריכו פיזיותרפיה ממושכת, זיהום
באזור הניתוח ופגיעה עצבית אשר בדרך כלל חולפת. סיבוכים אלה עלולים להצריך ניתוח חוזר לתיקון הפגיעה.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את
היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לצורך הצלת חיים או למניעת נזק גופני, לרבות פעולות כירורגיות נוספות, שלא
ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי. לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים
אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית ו/או אזורית בשילוב עם חוסם עורקים לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של
הרדמה מקומית, לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומר ההרדמה, והאפשרות של נזק עצבי ו/או וסקולרי בהרדמה אזורית.
אם יהיה צורך בביצוע הניתוח העיקרי בהרדמה כללית, יינתן לי הסבר על ההרדמה על ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו, בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד וכי לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק.
________________________________________________________________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
'ט 8211/0093 / HSRG / ORTHO / יולי 1998המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
החברה לניהול סיכונים
ברפואה
ההסתדרות הרפואית בישראל
האיגוד הישראלי לכירורגיה של היד
________________________________________________________________________________________
שם האפוטרופוס )קירבה( חתימת האפוטרופוס )במקרה של פסול דין, קטין
או חולה נפש(
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה/לאפוטרופוס של החולה* את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה
בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס'
רשיון
*מחק/י את המיותר

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לשחרור אצבע הדק להורדה

דילוג לתוכן