טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי – ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

מה זה טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - איגוד הכירורגים בישראל - ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי או לטיפול בהחזר קיבתי-ושטי רפלוקס

מטרת הטופס:
הטופס מציין את ההסכמה של המטופל לניתוח רפואי של בקע סרעפתי והחזר קיבתי-ושטי, ידוי לתופעות הלוואי והסיכונים האפשריים, וכן את ההסכמה לביצוע הניתוח על ידי הרופאים הרלוונטיים במוסד הרפואי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המטופל, כולל שמו המלא ותעוזת זהות.
2. הסכמה לניתוח העיקרי ולכל הליכים העיקריים הנדרשים בטיפול הרפואי.
3. הסכמה לביצוע הניתוח על ידי הרופאים הרלוונטיים במוסד הרפואי.
4. כתובת המטופל או חוליו במקרה של אין הכרה או בינוי.

סיכום:
הטופס המתוארך מספק את ההסכמה של המטופל לניתוח רפואי לתיקון בקע סרעפתי והחזר קיבתי-ושטי רפלוקס, כולל הסכמה לתופעות הלוואי והסיכונים האפשריים. הטופס כולל פרטי המטופל וההסכמה לניתוח על ידי הרופאים הרלוונטיים במוסד הרפואי.

טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן להורדה והדפסה - כרגע לא קיים טופס PDF.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
9 1 0 2 - 6 - 3 6 0 9 - 1 N O I T A C I L P O D N U F N E S S I N H T I W A I N R E H C I T A M G A R H P A I D F O R I A P E R C I P O C S O R A P A L נ י ס ן ש ם ע ל נ י ת ו ח ( , ר פ ל ו ק ס ) ו ש ט י - ק י ב ת י ב ה ח ז ר ל ט י פ ו ל א ו / ס ר ע פ ת י ב ק ע ש ל ל פ ר ו ס ק ו פ י ל ת י ק ו ן י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
ג ר ס ה 9 1 /6 0
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

בקע סרעפתי הינו מצב בו קיימת גלישה של חלק מהקיבה מהבטן לחזה דרך הסרעפת. תופעה זו נפוצה וקיימת
בקרב %10%-15 מהאוכלוסייה. בקע סרעפתי קטן אינו גורם לבעיות מתגלה באופן אקראי בבדיקות שגרתיות
אך אינו מצריך טיפול.
לעומת זאת, בקע סרעפתי גדול עלול לאפשר למזון ולחומצות לחזור אל הושט ולגרום לצרבות, כאבים באזור
מפתח הלב, קשיי בליעה, לחץ או כאבים בחזה, שיעול, גיהוק או שיהוק.
ישנם חולים רבים הלוקים בבקע סרעפתי אתסמיני ואחרים ילקו בצרבת בעקבות מחלת החזר הושטי )רפלוקס(.
לחולים רבים ימצא בקע סרעפתי בלי החזר ושטי, ואחרים ילקו ברפלוקס מבלי שיהיה להם בקע סרעפתי.
ניתוח לתיקון בקע סרעפתי לעתים קרובות מבוצע בשילוב ניתוח לטיפול במחלת החזר הושטי.
הניתוח יתבצע בגישה זעיר פולשנית, בהרדמה כללית ובאמצעות החדרת מכשירים דרך חתכים קטנים בדופן
הבטן. בניתוח, יוחזר הצומת הושטי-קיבתי, או חלק מהקיבה שגלש לחזה דרך הסרעפת, אל מיקומו הטבעי בחלל
הבטן והפגם בסרעפת יתוקן בתפרים לא נספגים, או באמצעות רשת )במקרים של פגם גדול בסרעפת(.
בכדי למנוע את הרפלוקס יתקין המנתח סביב הוושט התחתון ליפוף של הקיבה אשר יוצר "מסתם" חדש בחיבור
שבין הושט לקיבה וזאת ע"י קיפול קרקעית )פונדוס( הקיבה סביב הושט התחתון ויצירת "צווארון" קיבה סביב
הושט התחתון.
צורת ההרדמה המלווה פעולה זאת: כ ל ל י ת
שם המטופל:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט, בעל פה, על הצורך בביצוע ניתוח לתיקון לפרוסקופי של
בקע סרעפתי או לטיפול בהחזר קיבתי-ושטי )רפלוקס(, ניתוח ע"ש ניסן )להלן "הניתוח העיקרי"(, מד"ר/פרופ':

ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי/ או לטיפול בהחזר קיבתי-ושטי
)רפלוקס(, ניתוח על שם ניסן
LAPAROSCOPIC REPAIR OF DIAPHRAGMATIC HERNIA WITH NISSEN
FUNDOPLICATION

שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
9 1 0 2 - 6 - 3 6 0 9 - 1 N O I T A C I L P O D N U F N E S S I N H T I W A I N R E H C I T A M G A R H P A I D F O R I A P E R C I P O C S O R A P A L נ י ס ן ש ם ע ל נ י ת ו ח ( , ר פ ל ו ק ס ) ו ש ט י - ק י ב ת י ב ה ח ז ר ל ט י פ ו ל א ו / ס ר ע פ ת י ב ק ע ש ל ל פ ר ו ס ק ו פ י ל ת י ק ו ן י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
ש ם מ ש פ ח ה ש ם פרטי

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל
כמו כן, הוסברו לי החלופות הטיפוליות הקיימות לטיפול במצבי כולל טיפול תרופתי ומעקב או ניתוחים אחרים.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי הצפויות לאחר הניתוח העיקרי לרבות כאב ואי
נוחות.
הוסבר לי ואני מבין/ה כי במקרים נדירים לא ניתן יהיה לבצע את הניתוח בשיטה לפרוסקופית בשל קושי בזיהוי
או קושי טכני בביצוע הניתוח. במקרה כזה המנתח יעבור לניתוח "פתוח". מצב כזה אינו סיבוך ניתוחי, אלא נובע
מהצורך לבצע את הניתוח בבטיחות המרבית לשלומו של המנותח.
כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: בעיות בהרדמה, דימום, זיהום, נזק לאיברים שכנים,
כמו ושט, קיבה או טחול. חלק מהסיבוכים עלולים להצריך ניתוחים נוספים מידיים או מאוחרים. הובהר לי
שחלק מהסיבוכים יכולים להיגרם בעת הכנסת המכשירים בניתוח הלפרוסקופי )טרוקארים( או בניפוח הבטן בגז
דו תחמוצת הפחמן.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים שלא ניתן לצפותם מראש לצורך
הצלת חיים, או מניעת נזק גופני. לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או
נוספים לרבות פעולות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח העיקרי.
הוסבר לי כי הניתוח מתבצע בהרדמה כללית והסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך ההערכה והטיפול עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם
לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
שם המוסד הרפואי / לוגו
מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
9 1 0 2 - 6 - 3 6 0 9 - 1 N O I T A C I L P O D N U F N E S S I N H T I W A I N R E H C I T A M G A R H P A I D F O R I A P E R C I P O C S O R A P A L נ י ס ן ש ם ע ל נ י ת ו ח ( , ר פ ל ו ק ס ) ו ש ט י - ק י ב ת י ב ה ח ז ר ל ט י פ ו ל א ו / ס ר ע פ ת י ב ק ע ש ל ל פ ר ו ס ק ו פ י ל ת י ק ו ן י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן , ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (

אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה למטופל / לאפוטרופוס / למתרגם של המטופל את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי – ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי – ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי – ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ההסתדרות הרפואית בישראל » איגוד הכירורגים בישראל » טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי – ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח לתיקון לפרוסקופי של בקע סרעפתי / או לטיפול בהחזר קיבתי - ושטי (רפלוקס), ניתוח על שם ניסן להורדה

דילוג לתוכן