טופס ניתוח מעקפים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח מעקפים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח מעקפים להדפסה

מה זה טופס ניתוח מעקפים?

שם הטופס: טופס הסכמה לניתוח מעקפים - האיגוד הקרדיולוגי בישראל

תקציר:
הטופס הזה הוא טופס הסכמה לניתוח מעקפים (ניתוח CABG) שבו החולה או החולה המטופל/ת מסכימ/ה וחותם/ת על ביצוע הניתוח, אחרי הסבר מפורט מהרופא המנהל. הטופס מתאר את התהליך הניתוחי, הסיכונים האפשריים, והסעיפים שהם נדרשים למילוי על ידי החולה לפני ביצוע הניתוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה ופרטיו האישיים.
2. הסכמת החולה לביצוע ניתוח העיקרי (ניתוח CABG).
3. הסכמה לסיכונים וסיבוכים אפשריים שעשויים להתרחש לאחר הניתוח.
4. הסכמת החולה לאפשרות של ניתוח חוזר או התרחבות של הניתוח.
5. הסכמת החולה לפרטיות הרפואית במרכז הרפואי ולעשייה של סטודנטים במהלך הניתוח.

מטרת הטופס:
הטופס מטרתו לספק הסבר מפורט לחולה הנדרש להיענות לניתוח CABG (ניתוח מעקפים) במערכת הלב. הטופס מספק מידע על סיכונים, סיבוכים והאפשרויות הטיפוליות הנלווות לניתוח, ומבקש מהחולה את הסכמתו לביצוע הניתוח.

הטופס מספק הסבר מפורט על הניתוח CABG (ניתוח מעקפים), בו מחוברים עורקים מהפנימי של דופן בית החזה או מאחת הידיים ו/או ורידים מהרגליים לעורקים הכליליים המזינים את שריר הלב. הניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית ועשוי לכלול סיכונים כמו דימום, זיהום, אירוע מוחי, נזק לשריר הלב, נזק לכליה, ועוד. הטופס מבקש את הסכמת החולה לנסיבה שבה עשוי להיות צורך לבצע ניתוח חוזר ומבקש גם את הסכמתו לכל הליך הניתוח העיקרי ואת ההתרחשויות האפשריות במהלך הניתוח.

טופס ניתוח מעקפים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח מעקפים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח מעקפים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח מעקפים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
2016-81-9009-1) CABG (Grafting Bypass Artery Coronary מ ע ק פ י ם נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ג ר ס ה 6 1 /2 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוח מעקפים הינו ניתוח לב בו מחודשת אספקת הדם העורקי הלקויה לשריר הלב באמצעות חיבור עורקים
)הנלקחים לרוב מצידה הפנימי של דופן בית החזה או מאחת הידיים( ו/או ורידים )הנלקחים מהרגליים( לעורקים
הכליליים המזינים את שריר הלב המוצרים או החסומים, כתוצאה מטרשת העורקים.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, לרוב תוך שימוש במכונת לב - ראות, ולעיתים בלא שימוש במכונה, בהיות הלב
פועם. החתך הניתוחי הינו לרוב חתך אנכי במרכז עצם החזה, ולעיתים בחתך בצד השמאלי של דופן בית החזה.
שם החולה:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י
על הצורך בביצוע ניתוח לב פתוח )להלן: "הניתוח העיקרי"(.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח לרבות כאב ואי נוחות.
ניתוח מעקפים
Coronary Artery Bypass Grafting (CABG)

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
2016-81-9009-1) CABG (Grafting Bypass Artery Coronary מ ע ק פ י ם נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, זיהום, אירוע מוחי, נזק לשריר הלב או לכלי
הדם, הפרעה בקצב הלב )כולל אפשרות להזדקקות להשתלת קוצב לב קבוע(, או פגיעה באיבר מרוחק בשל
הפרעה בזרימת הדם אליו.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי שבמקרים נדירים עלול להיווצר צורך בביצוע ניתוח חוזר.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי שיעור התמותה הצפוי בניתוח האמור שתלוי בגיל, בתפקוד הלב לפני הניתוח ובגורמי
סיכון נוספים.
אני מצהיר/ה כי קיבלתי הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים
והסיכונים הכרוכים בכל אחת.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים, מניעת נזק גופני
לרבות פעולות טיפוליות נוספות שלא ניתן לצפותן מראש, אך משמעותן הוסברה לי. לפיכך, אני מסכים/ה גם
לאותה הרחבה שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים שיהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הוסבר לי שהניתוח מתבצע בהרדמה כללית וכי ההסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הניתוח העיקרי עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם
לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
2016-81-9009-1) CABG (Grafting Bypass Artery Coronary מ ע ק פ י ם נ י ת ו ח ל ה ס כ מ ה ט ו פ ס

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה )נא להקיף בעיגול( את
כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסבריי
במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח מעקפים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח מעקפים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח מעקפים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח מעקפים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח מעקפים

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח מעקפים להורדה

דילוג לתוכן