טופס ניתוח מתיחת פנים להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח מתיחת פנים. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח מתיחת פנים להדפסה

מה זה טופס ניתוח מתיחת פנים?

שם הטופס: טופס הסכמת ניתוח מתיחת פנים - FACELIFT

תוכן הטופס: הטופס הוא טופס הסכמה לניתוח מתיחת פנים (FACELIFT) המתאר את הניתוח הקוסמטי, המיועד למתיחת עור הפנים והצוואר, ולהסרת עודפי שומן באזור הפנים. הטופס מכיל הסכמות ומידע הקשור לניתוח ולאפשרויות נוספות שעשויות להיות נדרשות במהלך הניתוח. הטופס כולל פרטי החולה, הסכמות לניתוח העיקרי ולאפשרויות טיפול נוספות, סיכונים ואפשרויות טיפול לפרוטוקולים הרלוונטיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם החולה ופרטים אישיים.
2. הסכמת החולה לניתוח העיקרי (מתיחת הפנים) ולפעולות טיפול נוספות במקרה הצורך.
3. הסבר על התוצאות המצופות ועל הסיכונים האפשריים במהלך הניתוח.
4. סיכונים פוטנציאליים לאחר הניתוח והאפשרויות לטיפול בהם.
5. אישור החולה לניתוח בהרדמה מקומית או כללית.
6. ההסכמה של החולה לאפשרות שינויים או פעולות נוספות במהלך הניתוח.

מטרת הטופס: המטרה העיקרית של טופס זה היא לספק הסכמה מהחולה לניתוח מתיחת פנים קוסמטי. הטופס מציין את הסיכונים, הגישות הניתוחיות המתוכננות, והסעיפים שהחולה צריך להסכים אליהם.

טופס ניתוח מתיחת פנים חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח מתיחת פנים מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח מתיחת פנים הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח מתיחת פנים להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית
טופס הסכמה: ניתוח מתיחת פנים FACELIFT
הניתוח הינו קוסמטי ומיועד למתוח את עור הפנים והצוואר ולהסיר עודפי שומן באזור הפנים. הניתוח אינו עוצר את תהליכי הזדקנות
העור.
הניתוח מבוצע בהרדמה מקומית בתוספת חומרי הרגעה, או בהרדמה כללית.
שם החולה: _______________________________________________________
______________________
שם משפחה שם פרטי שם האב ת.ז.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי קיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר ________________________
____________________
שם משפחה
שם פרטי
על ניתוח למתיחת פנים ועל האזורים המתוכננים למתיחה. הוסברו לי הגישות הניתוחיות המקובלות והגישה הניתוחית שנבחרה.
לאחר בדיקה סוכם על ביצוע: מתיחת הפנים - צוואר/מתיחת המצח /תיקון העפעפיים/ ביצוע קילוף סביב הפה*.
פעולה נוספת - פרט__________________________________________________________ )להלן: "הניתוח
העיקרי"(.
הוסברו לי התוצאות המקוות ומגבלות יכולת התיקון בניתוח וכן האפשרות שתווצר אסימטריה בפנים.
הוסברו לי תופעות הלוואי לאחר הניתוח העיקרי לרבות: כאב ואי-נוחות, נפיחות ניכרת ומתיחה יתרה של הפנים, והפרעות בתחושה
שיחלפו לאחר פרק זמן.
הוסבר לי שבכל מקרה תיוותרנה צלקות באזור החתכים. הוסבר לי שצורת הצלקות שתיוותרנה תלויה בסוג העור שלי ותכונות
הריפוי שלו ויש מקרים בהם תתפתחנה צלקות קלואידיות.
כמו כן, הובהרו לי הסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, זיהום, פעירה של שולי החתכים, נמק של רקמה באזור החתכים וחסר שיער
באזורי הצלקות. כמו כן יתכנו פגיעות עצביות המתבטאות בשיתוק, עד כדי אסימטריה של הפנים, ו/או פגיעה תחושתית.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הניתוח העיקרי.
הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט
בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות, שלא ניתן לצפותם כעת בודאות או במלואם, אך משמעותם הובהרה לי.
לפיכך, אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי המוסד
יהיו חיוניים או דרושים במהלך הניתוח העיקרי.
הסכמתי ניתנת בזאת גם לביצוע הרדמה מקומית עם או בלי הזרקה תוך ורידית של חומרי הרגעה לאחר שהוסברו לי הסיכונים
והסיבוכים של הרדמה מקומית, לרבות תגובה אלרגית בדרגות שונות לחומרי ההרדמה ותגובות אפשריות לתרופות הרגעה שעלולות,
לעיתים נדירות, לגרום להפרעות בנשימה ולהפרעות בפעילות הלב בעיקר אצל חולי לב וחולי מערכת הנשימה.
אם יוחלט על ביצוע הניתוח בהרדמה כללית יינתן לי הסבר על ההרדמה על-ידי מרדים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים האחרים יעשו בידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם לנהלים ולהוראות של
המוסד וכי
ט ' 8682/0107 / SURG / PLAST / דצמבר
1998המקום פנוי עבור שם וסמל המוסד הרפואי
ההסתדרות הרפואית בישראל החברה לניהול סיכונים ברפואה
האיגוד הישראלי לכירורגיה פלסטית
לא הובטח לי שיעשו, כולם או חלקם בידי אדם מסוים ובלבד שיעשו באחריות המקובלת במוסד בכפוף לחוק וכי האחראי על הניתוח
יהיה** ________________________________.
שם הרופא/ה
_________________________ ______________________
_________________________________
תאריך שעה חתימת החולה
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי
כי הבין/ה את הסברי במלואם.
________________________________________________________________________________________
שם הרופא/ה חתימת הרופא/ה מס'
רשיון
*מחק /י את המיותר והקף/י בעיגול את המתוכנן.
**מלא/י במקרה של חולה פרטי

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח מתיחת פנים?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח מתיחת פנים, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח מתיחת פנים. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח מתיחת פנים.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח מתיחת פנים

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח מתיחת פנים להורדה

דילוג לתוכן