טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי להדפסה

מה זה טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי?

שם הטופס: טופס ההסתדרות הרפואית בישראל - האיגוד הקרדיולוגי בישראל - ניתוח תיקון החלפת מסתם לבבי

תוכן הטופס: הטופס מתאר ניתוח תיקון או החלפת מסתם לבבי. ניתוח זה מתבצע כחלק מהטיפול בבעיות לבביות שקשורות למסתם בלב. הטופס מכיל הסברים לחולה או לאפוטרופוס (במקרה של חולה מטפל או אפוטרופוס) על תהליך הניתוח, הסיכונים הפוטנציאליים וההליכים החלופיים.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה - שם, מספר זהות.
2. הצהרה ואישור מצידו של החולה על הבנת ההסברים הנתונים וההסכמה לניתוח.
3. הסבר על התוכניות האלטרנטיביות, הסיכונים והתופעות האפשריות לאחר הניתוח.
4. הסכמה לביצוע הניתוח ולהתרגשות של פרטיו במקרים נדירים.
5. הסכמה להשתמש בסטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים במהלך הניתוח.
6. הסכמה על אחריות המרכז הרפואי ובכפוף לחוק.

מטרת הטופס: הטופס מטרתו לספק לחולה או לאפוטרופוס הסברים מפורטים על הניתוח, הסיכונים הפוטנציאליים וההליכים האפשריים לאחר הניתוח, ולקבל את הסכמתם לביצוע הטיפול הרפואי המתואר בטופס.

טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ע מ ו ד 1 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל נ ח ו ת י ן ו ק י ת / ת פ ל ח ה ם ת ס מ י ב ב ל H e a r t V a l v e R e p a i r / R e p l a c e m e n t 1 - 9 0 0 8 - 8 1 - 2 0 1 6

ג ר ס ה 6 1 /2 1
ט ו פ ס ה ס כ מ ה ל

ניתוח תיקון מסתם לבבי הינו ניתוח לב בו מתוקן מסתם לבבי פגום. במהלך ניתוח לתיקון מסתם לבבי יכולה
להתקבל החלטה כי המסתם אינו בר-תיקון ויש הכרח להחליפו.
ניתוח החלפת מסתם לבבי הינו ניתוח לב בו מוחלף מסתם לבבי פגום במסתם תותב מלאכותי, שיכול להיות
מסתם מכאני או מסתם ביולוגי שנלקח מחיה. מסתם תותב מכני מחייב שימוש קבוע בתרופה לדילול הדם
)קומדין( לאחר השתלתו, ואילו מסתם תותב ביולוגי נוטה עם השנים לבלאי המחייב את החלפתו.
הניתוח מתבצע בהרדמה כללית, תוך שימוש במכונת לב- ראות, לרוב דרך חתך אנכי במרכז עצם החזה,
ולעיתים בחתך בצד השמאלי או הימני של דופן בית החזה.
שם החולה:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י ת . ז . ש ם ה א ב
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה מד"ר:

ש ם מ ש פ ח ה ש ם פ ר ט י
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי ניתן לי הסבר על התוצאות המקוות, המהלך החזוי והתופעות הכרוכות בשלבי
ההחלמה השונים לרבות תופעות הלוואי לאחר הניתוח, ובכללן כאב ואי נוחות.
ניתוח תיקון/החלפת מסתם לבבי
Heart Valve Repair/Replacement

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 2 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל נ ח ו ת י ן ו ק י ת / ת פ ל ח ה ם ת ס מ י ב ב ל H e a r t V a l v e R e p a i r / R e p l a c e m e n t 1 - 9 0 0 8 - 8 1 - 2 0 1 6

כמו כן, הוסברו לי הסיכונים והסיבוכים האפשריים לרבות: דימום, זיהום, אירוע מוחי, נזק לשריר הלב או לכלי
הדם, הפרעה בקצב הלב )כולל אפשרות להזדקקות להשתלת קוצב לב קבוע(, או פגיעה באיבר מרוחק בשל
הפרעה בזרימת הדם אליו.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי שבמקרים נדירים עלול להיווצר צורך בביצוע ניתוח חוזר.
אני מאשר/ת כי הוסבר לי ששיעור התמותה הצפוי בניתוח האמור תלוי בגיל, בתפקוד הלב לפני הניתוח ובגורמי
סיכון נוספים.
אני מצהיר/ה כי קיבלתי הסבר על דרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים
והסיכונים הכרוכים בכל אחד.
אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי הוסבר לי ואני מבין/ה שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי יתברר
שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים לצורך הצלת חיים, מניעת נזק גופני
לרבות פעולות טיפוליות נוספות שלא ניתן לצפותן מראש, אך משמעותן הוסברה לי. לפיכך, אני מסכים/ה גם
לאותה הרחבה שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים לרבות פעולות כירורגיות שלדעת רופאי בית החולים
יהיו חיוניות או דרושות במהלך הניתוח העיקרי.
הוסבר לי כי הניתוח מתבצע בהרדמה כללית והסבר על ההרדמה יינתן לי על ידי מרדים.
ידוע לי שבמידה והמרכז הרפואי הינו בעל סינוף אוניברסיטאי, במהלך הניתוח העיקרי עשויים לקחת חלק
סטודנטים בפיקוח ובהשגחה מלאים.
אני יודע/ת ומסכים/ה לכך שהניתוח העיקרי וכל ההליכים העיקרים ייעשו על ידי מי שהדבר יוטל עליו בהתאם
לנהלים ולהוראות של המרכז הרפואי וכי לא הובטח לי שייעשו, כולם או חלקם, בידי אדם מסוים ובלבד שייעשו
באחריות המקובלת ובכפוף לחוק.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע הטיפול העיקרי.

מ ד ב ק ת ה מ ט ו פ לע מ ו ד 3 מ ת ו ך 3
ס פ ו ט ה מ כ ס ה ל נ ח ו ת י ן ו ק י ת / ת פ ל ח ה ם ת ס מ י ב ב ל H e a r t V a l v e R e p a i r / R e p l a c e m e n t 1 - 9 0 0 8 - 8 1 - 2 0 1 6

ת א ר י ך ש ע ה ח ת י מ ת ה מ ט ו פ ל

ש ם א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ק י ר ב ה ל מ ט ו פ ל (
ח ת י מ ת א פ ו ט ר ו פ ו ס
) ב מ ק ר ה ש ל פ ס ו ל ד י ן ק ט י ן א ו ח ו ל ה נ פ ש (
אני מאשר/ת כי הסברתי בעל פה לחולה / לאפוטרופוס / למתרגם של החולה )נא להקיף בעיגול(
את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא/היא חתם/ה על הסכמה בפני לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את
הסבריי במלואם.

ש ם ה ר ו פ א ) ח ו ת מ ת ( ח ת י מ ת ה ר ו פ א ת א ר י ך ו ש ע ה

ש ם ה מ ת ר ג ם / ת ק ש ר י ו ל ח ו ל ה

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס ניתוח תיקון / החלפת מסתם לבבי להורדה

דילוג לתוכן