טופס נספח ב – שאלון לרופא להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס נספח ב - שאלון לרופא. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס נספח ב – שאלון לרופא להדפסה

מה זה טופס נספח ב - שאלון לרופא?

שם הטופס: טופס מגדל ביטוח - תביעות - נספח ב - שאלון לרופא

מטרת הטופס: הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד, ומשמש ככלי למילוי פרטים רפואיים על ידי רופא מטפל. המידע בטופס משמש להערכת המצב הרפואי של העמית וההשפעה של בעיות הבריאות על כושר העבודה שלו.

סעיפים שנדרשים למילוי:

1. הבעיות הרפואיות שהעמית סובל מהן.
2. הבעיות הרפואיות שגורמות לאובדן כושר העבודה.
3. היסטוריה רפואית / בדיקות רפואיות הקשורות לבעיה הנוכחית.
4. מצב הבריאות הנוכחי של העמית.
5. פרטים נוספים בקשר לאובדן כושר העבודה.

נספח ב' - שאלון לרופא:

א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה:
- שם משפחה ושם פרטי.
- התמחות.
- מספרי טלפון (בבית ונייד), כתובת מגורים (רחוב, מס' בית, יישוב, מיקוד) ומספר פקס.
- דואר אלקטרוני.

ב. פרטי העמית:
- מספר זהות, שם משפחה ושם פרטי.

ג. פרטים על התלונות / הסימנים לבעיות רפואיות:
- פרטים אודות מתי התלונות החלו.

ד. פרטים על כושר עבודתו של העמית:
1. תאריך התחלת אובדן הכושר עבודה.
2. תאריך החזר או תאריך משוער לחזרה לעבודה והיקף המשרה.

סיום:
הטופס מכיל שאלות רפואיות המכוונות לאיתור השלטונות הרפואיות שמשפיעות על העמית ועל כושר העבודה שלו. המידע נכתב בעט ואינו ניתן למילוי בעיפרון.

שים לב שהטקסט אינו זמין להעתקה ישירה מהקובץ ה-PDF, ולכן הסעיפים והפרטים הנמצאים בו נכתבו לפי התיאור שסופק.

טופס נספח ב - שאלון לרופא חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס נספח ב - שאלון לרופא מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס נספח ב - שאלון לרופא הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס נספח ב - שאלון לרופא להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

שם העמית מספר זהות
מספר תכנית/ות תאריך
25/07/2023
מספר תביעה
הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד
יש למלא את הטופס בעט בלבד ולא בעיפרון
1 .נא פרט מה הבעיות הרפואיות מהן סובל העמית:
2 .נא פרט מהן הבעיות הרפואיות בעקבותיהן מצוי העמית באובדן כושר העבודה:
4 .נא פרט היסטוריה רפואית / בדיקות רפואיות הקשורה/ות לבעיה הנוכחית:
5 .מצבו הבריאותי הנוכחי של העמית: החלים הורע ללא שינוי, נא פרט:
3 .ציין פרטים נוספים בקשר לאובדן כושר העבודה, אם ישנם:
נספח ב' - שאלון לרופא
למילוי על ידי הרופא המקצועי המטפל
חלק זה ימולא על ידי רופא מקצועי המטפל במבוטח, ובהיעדר רופא מקצועי מטפל, ימולא על- ידי רופא משפחה/ילדים.
רופא נכבד,
על מנת להקל על הטיפול בפניית המבוטח, אנא ענה על כל השאלות שלהלן.
א. פרטי הרופא המקצועי המטפל / רופא משפחה
שם משפחה שם פרטי התמחות מספר טלפון בבית מספר טלפון נייד
כתובת מגורים (רחוב) מס' בית יישוב מיקוד מספר פקס דואר אלקטרוני
ב. פרטי העמית
מספר זהות שם משפחה שם פרטי
ג. פרטים על מצבו הבריאותי של העמית
3 .התלונות / הסימנים לבעיות רפואיות אלו החלו בתאריך:
ד. פרטים על כושר עבודתו של העמית
1 .העמית נמצא באובדן כושר עבודה מתאריך ועד לתאריך
2 .באיזה תאריך חזר או יהיה מסוגל לחזור לעבודתו באיזה היקף משרה
חתימת
הרופא
תאריך המטפל
^
)40. 3202 הר ודהמ (
2441
iVk
עמוד 1 מתוך 1 דפים 0712020000101010423
מגדל מקפת קרנות פנסיה וקופות גמל בע"מ
קוד מסמך: 1202

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס נספח ב - שאלון לרופא?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס נספח ב – שאלון לרופא, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס נספח ב – שאלון לרופא. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס נספח ב – שאלון לרופא.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס נספח ב - שאלון לרופא

פקס: 03-9201020
כתובת לשליחת מכתבים: רח’ היצירה 2, קריית אריה פ"ת, ת.ד. 3063
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, מגדל ביטוח, תביעות
טופס קל » חברות ביטוח » ביטוח הפול » תביעות » טופס נספח ב – שאלון לרופא

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס נספח ב - שאלון לרופא להורדה

דילוג לתוכן