טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD להדפסה

מה זה טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD?

שם הטופס: נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD

מטרת הטופס: הטופס משמש כחלק מבקשה לקבלת טיפול מסייע בקנביס רפואי עבור חולים הסובלים מפוסט-טראומטי PTSD. הטופס מצריך למלא פרטים אישיים של החולה, אבחנה, מידע על הטיפול התרופתי והפסיכותרפויטי הקודמים, ומידע בנוגע לטיפול בקנביס רפואי.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי החולה: שם מלא, תעודת זהות, תאריך תחילת המחלה.
2. פרטי הפסיכיאטר המטפל: שם מלא, תאריך תחילת הטיפול.
3. נכות מוכרת: מקור הנכות ואחוז הנכות, במידה ויש.
4. תיאור המחלה והסימפטומים: פירוט על סוג המחלה והסימפטומים שהחולה חווה.
5. פרטי הטיפול התרופתי: משך ומינון הטיפול בתרופות קודמות ותוצאותיהן.
6. טיפול פסיכותרפויטי: פירוט על הטיפול הפסיכותרפי הקודם, כולל משך, תדירות, סוג ותוצאות.
7. נטייה להתמכרות: האם יש נטייה להתמכרות, ובמידה וכן - פירוט.
8. מצב פסיכוטי בעבר: פרטים במקרה של היסטוריה פסיכיאטרית בעבר.
9. תוצאות הטיפול בקנביס במשך הששה החודשים האחרונים: מידע על הטיפול בקנביס במשך התקופה האחרונה ותוצאות הטיפול.

סיכום: הטופס "נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD" הוא חלק מבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי עבור חולים הסובלים מפוסט-טראומטי PTSD. הטופס מצריך מילוי פרטים אישיים של החולה, אבחנה, פרטים על טיפול תרופתי ופסיכותרפויטי קודמים, ונתונים בנוגע לטיפול בקנביס רפואי. הטופס נוצר על מנת לספק מידע רלוונטי לצורך קבלת החלטה בנוגע למתן טיפול קנביס רפואי לחולה.

טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

היחידה לקנביס רפואי
היחידה לקנביס רפואי )יק"ר(
משרד הבריאות
IMCA@moh.health.gov.il
08-6268000 :טל
02-6474810 :פקס
Israeli Medical Cannabis Agency
Ministry of Health
IMCA@moh.health.gov.il
Tel: 08-6268000
Fax: 02-6474810
נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס לחולי PTSD
לכבוד
"המנהל" לעניין קנביס לשימוש רפואי
שלום רב,
הנדון:
החולה מר/גב': ____________________________ ת.ז: __________________
האבחנה : תאריך תחילת המחלה :
שם הפסיכיאטר המטפל: מתאריך : __________________
נכות מוכרת ע"י: ביטוח לאומי/משרד הביטחון/לא מוכרת; בגובה % נכות.
פרטי המחלה:
תיאור המחלה, סימפטומים:
מצ"ב מסמכים
פרט לגבי טיפול תרופתי: פרט לגבי משך מתן, מינון ותוצאות:
מצ"ב מסמכים
טיפול פסיכותרפויטי: פרט לגבי משך, תדירות, סוג ותוצאות:
מצ"ב מסמכים
נטייה להתמכרות: אין/יש, פרט:היחידה לקנביס רפואי
היחידה לקנביס רפואי )יק"ר(
משרד הבריאות
IMCA@moh.health.gov.il
08-6268000 :טל
02-6474810 :פקס
Israeli Medical Cannabis Agency
Ministry of Health
IMCA@moh.health.gov.il
Tel: 08-6268000
Fax: 02-6474810
מצב פסיכוטי בעבר: לא ידוע/אחר, פרט:
במקרה של בקשה להמשך טיפול, יש לפרט את תוצאות הטיפול בקנביס במשך ששת החודשים
האחרונים:
 הנני הפסיכיאטר המטפל בחולה זה, ואמשיך לטפל בו למשך כל תקופת הטיפול הבאה )לפחות
6 חודשים(.
 אין התווית נגד לשלילת הטיפול בקנביס במקרה הנ"ל.
 הסברתי לחולה על הטיפול המיועד והשלכותיו, כולל תופעות הלוואי האפשריות.
בברכה,

ד"ר/פרופ' חתימה וחותמת תאריך
טלפון עבודה: ___________ טלפון נייד: _____________ פקס: _____________
דוא"ל : ______________________________________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD

פקס: 02-5655969
כתובת לשליחת מכתבים: רחוב ירמיהו 39, ת.ד. 1176, ירושלים
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: משרדים ממשלתיים, משרד הבריאות
טופס קל » משרדים ממשלתיים » משרד הבריאות » טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס נספח לבקשה לטיפול מסייע בקנביס רפואי לחולי PTSD להורדה

דילוג לתוכן