טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות להדפסה

מה זה טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות?

שם הטופס: טופס עדכון פרטי גבייה - ביטוח בריאות

מטרת הטופס:
הטופס מיועד לאישור הרשאה לחיוב חשבון בנק לתשלומי ביטוח בריאות ולעדכון פרטים אישיים עבור המבוטח בביטוח בריאות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. מספר הצעה/ מס' ת.ז שם המועמד לביטוח/פוליסה מבוטח
2. שם המשלם, ת.ז, תאריך לידה, מין
3. פרטי כרטיס אשראי, כולל סוג הכרטיס, מספר זהות, תוקף הכרטיס
4. אישור הרשאה לחיוב חשבון בנק לתשלומי ביטוח
5. אישור הרשאה לשימוש עתידי באמצעי התשלום לרכישת כיסויים נוספים
6. חתימת הלקוחות וחתימת הסוכן (אם קיים)

פרטים נוספים:
- ההרשאה יכולה להיות כללית או כוללת הגבלות בתקרת סכום חיוב ומועד פקיעת התוקף.
- הרשאה זו ניתנת לביטול על ידי הלקוח על פי הוראות הבנק והסכם כתוב בינו לבין הבנק.
- ישנה גם אפשרות לבטל חיוב על ידי הלקוח אם החיוב אינו תואם את ההרשאה שניתנה.
- הבנק אינו אחראי לעסקה בין הלקוח והמוטב בפוליסת הביטוח.

טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

1 מתוך 1 אמצעי תשלום
ביטוח ופיננסים
מספר הצעה/ מס' ת.ז שם המועמד לביטוח/
פוליסה מבוטח
שם המשלם: ת.ז. תאריך לידה: מין: □ ז □ נ
זיקה למועמד לביטוח:
פרטי משלם אחר – במקרה בו הגורם המשלם אינו אחד המועמדים לביטוח, המבוטחים בפוליסה או בעל הפוליסה
0012
אישורו של בעל אמצעי התשלום, חתימת בעל אמצעי התשלום
1 .פרטי כרטיס אשראי )תשלום חודשי(
0032
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

סוג הכרטיס:
כאל
דיינרס
לאומי קארד
ישראכרט
אמריקן אקספרס
אחר
שם בעל כרטיס האשראי מספר זהות
מספר כרטיס אשראי תוקף הכרטיס חודש
│ │ │ │ │
רחוב מספר יישוב מיקוד
אני הח"מ נותן בזאת לכלל חברה לביטוח בע"מ הרשאה לחייב את כרטיס האשראי הנ"ל או כל כרטיס אחר שיונפק במקומו ויישא מספר אחר,
בגין דמי ביטוח בסכומים ובמועדים לפי הסכם הביטוח שביני/בין לבין כלל חברה לביטוח בע"מ.
אני, המבוטח בעל אמצעי התשלום, נותן הסכמתי לשימוש עתידי באמצעי התשלום הנ"ל לצורך רכישת כיסויים נוספים למבוטחים בפוליסה וכן
לרכישת ביטוחים נוספים על שמי בכלל חברה לביטוח בע"מ.
תאריך חתימת בעל הכרטיס
2 .בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון
)הבנק(
0042
לתשומת לבך - הגורם המשלם בפוליסה הוא שרשאי לצפות במידע אודות ביטוחים של קטין ב"הר הביטוח".
בהתאם, כל שינוי בזהות הגורם המשלם יביא לשינוי בהרשאת הצפייה האמורה.
לכבוד: בנק סניף
כתובת הסניף
הרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות.
או-
הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות:
תקרת סכום החיוב - ₪.
מועד פקיעת תוקף ההרשאה – ביום / / .
לתשומת לבכם: אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל, משמעה בחירה בהרשאה כללית, שאינה כוללת הגבלות.
1 .אני הח"מ מס' זהות/ח.פ )הלקוחות(
שם בעל/י החשבון המופיע בספרי הבנ ק
כתובת: רחוב מס' עיר מיקוד
מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל )"החשבון"( הרשאה לחיוב חשבוננו, בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד, בכפוף
למגבלות שסומנו לעיל )ככל שסומנו(, וזאת בגין חיובים על פי חוזה ביטוח.
2 .כמו כן יחולו ההוראות הבאות:
א. עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון .
ב. הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק ולכלל חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק, וכן ניתנת
לביטול עפ"י הוראת כל דין.
ג. נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים, ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק, לא יאוחר מ- 3 ימי עסקים לאחר מועד החיוב. ככל שהודעת הביטול
ניתנה לאחר מועד החיוב, הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול .
ד. נהיה רשאים לדרוש מהבנק, בהודעה בכתב, לבטל חיוב, אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה, או את הסכומים שנקבעו
בהרשאה, אם נקבעו .
ה. הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב .
ו. הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24 חודשים ממועד החיוב האחרון, בטלה.
ז. אם תענו לבקשתנו, הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו, בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק .
ח. הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו, אם תהיה לו סיבה סבירה לכך, ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה.
3 .אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב.
4 .ידוע לי כי קביעת הגבלות כלשהן בהרשאה זו לחיוב חשבון, הינה הוראה כלפי הבנק ולפיכך מחייבת ביחסי הבנק ולקוחותיו בלבד. יובהר כי אין באמור לעיל כדי לחייב
את המוטב לקבל הרשאה לחיוב חשבון הכוללת הגבלות כאמור והדבר נתון לשיקול דעתו.
אני, המבוטח בעל אמצעי התשלום, נותן הסכמתי לשימוש עתידי באמצעי התשלום הנ"ל לצורך רכישת כיסויים נוספים למבוטחים בפוליסה וכן לרכישת ביטוחים נוספים
על שמי בכלל חברה לביטוח בע"מ.
5 .אימות זיהוי לקוח ע"י הסוכן:
הנני מאשר/ת בזה כי ביום הופיע בפני הלקוח כי זיהיתי את הלקוח באמצעות ת.ז/רשיון נהיגה,
כי וידאתי שהלקוח הינו בעל חשבון הבנק המפורט לעיל וכי הלקוח חתם על מסך זה בפני.
חתימת הסוכן/נת
וחתימת הסוכנות
תאריך שם הסוכן/נת מספר הסוכן/נת
* ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכן/נת יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות או רישיון נהיגה של הלקוח.
חתימת הלקוחות:
תאריך חתימת הלקוחות
מספר חשבון בנק סוג חשבון סניף בנק
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
)המוטב( אסמכתא / מספר מזהה של הלקוח אצל המוטב )ככל שקיים( קוד מוסד
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 628
שם המוסד )המוטב(: כלל חברה לביטוח בע"מ
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח,
הם יוחזרו על ידי הבנק, על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
פרטי ההרשאה - סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע״י כלל חברה לביטוח בע״מ
221 -1 450 -2 02

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות

פקס: 077-6383290
כתובת לשליחת מכתבים: ת.ד. 37070 תל אביב 6136902
עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, כלל ביטוח, ביטוח בריאות
טופס קל » חברות ביטוח » כלל ביטוח » ביטוח בריאות » טופס עדכון פרטי גבייה – בריאות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס עדכון פרטי גבייה - בריאות להורדה

דילוג לתוכן