טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות. כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות להדפסה

מה זה טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות?

טופס: טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח חיים AIG

מטרת הטופס: הטופס משמש להסכמה מצד המבטח (AIG חברה לביטוח בע"מ) על מידע רפואי שיכול להיות רלוונטי לתביעת ביטוח חיים, ובו מבוקש מהמבטח לאשר לעובדי רפואה ומוסדות רפואיים לשתף מידע רפואי בגין הבעלים של הביטוח.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבטח (שם מלא, כתובת, טלפון).
2. רשות לגופים רפואיים למסור מידע רפואי.
3. הרשאה למסור מידע מרשויות ממשלתיות ואחרות.
4. מידע רפואי ורשימת הרופאים שטיפלו בבעלים של הביטוח.

שם הטופס: טופס ויתור סודיות רפואית לביטוח חיים AIG.

טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

ביטוח חיים
______________________________________________________________________________________________________
הנדון: פירוט מידע ומסמכים
שלום רב,
פנייתך שבנדון התקבלה במחלקת התביעות של חברתנו.
על מנת לאפשר לנו לטפל בתביעתך בצורה מקצועית ויעילה, נבקשך לצרף את המסמכים הרלוונטיים בהתאם לפירוט
מטה.
מה עליי לעשות?
עלייך להעביר אלינו את המסמכים המפורטים.
אלו מסמכים עליי להעביר?
טופס הודעה מלא וחתום.
תעודת פטירה.
צו ירושה או צוואה וצו קיום צוואה.
טופס ויתור על סודיות רפואית חתום על ידי היורשים החוקיים ועל ידי עד לחתימה, שהינו עו"ד או רופא (מצ"ב).
כל המסמכים רפואיים רלוונטיים הנוגעים לאירוע הנדון, כגון:סיכום אשפוז, דו"ח פתולוגי, גיליון מיון, דו"ח מד"א,
הודעת פטירה
תדפיס סיכום מידע רפואי מרופא/ת המשפחה בקופת החולים.
תיק משטרה – במידה והייתה מעורבות משטרה.
לאן עליי לשלוח את המסמכים?
ניתן ל"העלות" את המסמכים באמצעות "האזור האישי" באתר החברה: 5b6G09/t/il.co.aig.www
ניתן לשלוח את המסמכים לכתובת דואר אלקטרוני : il.co.aig@doc.claims
ניתן לשלוח את המסמכים לפקס מס': 9272442-03.
יש לציין על גבי כל אחד מהמסמכים את מס' התביעה כפי שמופיע בראש מכתב זה.
איך אדע שהמסמכים התקבלו בחברה?
המסמכים יסרקו תוך יום עבודה ממועד קבלתם בחברה, עם סיום הסריקה תשלח אליך הודעת טקסט (SMS (המאשרת את
קבלתם.
מהו המשך התהליך?
עם קליטתם של מלוא המסמכים, תיבחן זכאותך לכיסוי ביטוחי, בהתאם לתנאי הפוליסה.
במידת הצורך ייתכן כי המסמכים הרפואיים שיומצאו לנו יועברו להיוועצות פנימית רפואית לצורך בחינת התביעה.
במידה והכל ברור ותקין:
נאשר זכאותך לתשלום לפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה.ביטוח חיים
______________________________________________________________________________________________________
במידה וידרשו הבהרות או מסמכים נוספים:
יישלח אליך מכתב בקשה להבהרות ו/או למסמכים נוספים, ככל שיהיה צורך בהם.
במידה ויתברר שאינך זכאי לכיסוי/ תשלום בהתאם לתנאי הפוליסה:
ישלח אליך מכתב עם פירוט הסיבות שבגללן אינך זכאי לכיסוי או תשלום.
בכל מקרה תשובה בכתב תשלח אליך תוך 30 ימים ממועד קבלת כל המסמכים.
בכל עת ניתן לפנות אלינו לבירורים בדואר אלקטרוני il.co.aig@claims
על מנת למצות את זכויותיך ולבחון הגשת תביעה גם בפוליסות נוספות בחברתנו, אנו מפנים אותך לאזור האישי
באתר החברה, בכתובת בו תוכל לצפות בכל הפוליסות שלך 3UUE1/t/il.co.aig.www
וכן לאתר המרכזי לאיתור מוצרי הביטוח שכתובתו il.gov.cma.harb
הינך מוזמן לפנות לאתר החברה il.co.aig.www לצורך עיון במערכת הכללים של החברה לבירור ויישוב תביעות וטיפול
בפניות הציבור.
מחלקת תביעות
איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מטופס ויתור סודיות רפואית
מספר תביעה : ____________
לכבוד
1 .המבטח: איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ.
או מי שמציג כתב הרשאה לפעול מטעם חברת הביטוח לאיסוף מידע
__________________________ .2
(להלן המבקשים)
טופס ויתור על סודיות
חלק א'
אני החתום מטה (יש למלא את פרטי המנוח):
שם משפחה: ____________ שם פרטי: ____________ ת"ז: ____________ שם האב: ____________
כתובת: ___________________________________________ טלפון: _______________
נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו/או מוסד רפואי ובכלל זה בתי חולים ומרפאות לבריאות הנפש ( לרבות מרכזי הנפש "גהה" ו"שער
מנשה" ), קופות חולים, רופאיהן, עובדיהן ו/או מי מטעמם ו/או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו/או למשרד הביטחון ו/או למשרד
החינוך, ו/או למשרד הבריאות ו/או לשכות הרווחה ו/או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או מוסד שיקומי, פסיכיאטרי ו/או לכל
חברות הביטוח ו/או לכל עובד במוסדות המנהלים קרנות הפנסיה הותיקות והחדשות ללא יוצא מן הכלל (לרבות מקפת, מרכז לפנסיה
ותגמולים א.ש בע"מ ומבטחים קרנות פנסיה בע"מ) למסור ל- AIG ישראל חברה לביטוח בע"מ ו/או מי מטעמם (להלן "המבקשים")
את כל הפרטים המצויים בידיהם ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הנפשי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי
התחום הסיעודי ו/או שיקומי ו/או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני עדיין חולה בה כעת כולל מחלת האיידס. כמו כן, הנני נותן בזאת
רשות לכל הרשומים מעלה למסור לידי המבקשים את רשימת הרופאים שטיפלו בי במסגרת קופת החולים והרשומים במאגר המידע של
קופת חולים.
אני משחרר בזה את כל המוסדות המפורטים לעיל, לרבות קופות החולים ו/או כל רופא מרופאיהם ו/או כל עובד מעובדיהם ו/או כל מוסד
ממוסדותיהם כולל בתי חולים כלליים ו/או פסיכיאטריים ו/או שיקומיים וכל סניף מסניפי מוסדותיהם לרבות מכון מור ואת כל משרדי
הממשלה המפורטים לעיל והמוסדות המנהלים את קרנות הפנסיה וכן כל רשות ממשלתית ו/או רשות מוסמכת אחרת, מחובת שמירה על
סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או השיקומי ו/או הסוציאלי ו/או הסיעודי ו/או לגבי רשימת שמות הרופאים אשר טיפלו בי במסגרתם
האגורה במאגרי המידע של המוסדות כאמור ומתיר להם בזאת מתן מידע מכל תיק שנפתח על שמי אצל מי מהגורמים המפורטים לעיל,
לרבות המוסד לביטוח לאומי ו/או המוסדות המנהלים את קרנות הפנסיה כולל מידע על תשלומים ששולמו לי ומשלומים לי, וכן על
תשלומים ששולמו לי או משלומים מכל מוסד אחר.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות המפורטים לעיל, לרבות קופות החולים ו/או מי מרופאיהן ו/או
עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים שלהן כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
הנני מצהיר כי ידוע לי כי המבקשים יהיו רשאים אף להעביר, כל מידע הנוגע לתביעתי ו/או כל מידע אחר אודותיי, שנאסף אצלם, בין באופן
עצמאי ובין מהגופים המנויים לעיל ובכלל זאת יהיו רשאים להעביר כל מידע אודותיי ו/או כל מסמך הנוגע אלי לרבות הנוגע לתביעתי לכל
רשות ממשלתית ו/או רשות מוסמכת אחרת ובכלל זאת המוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מבטח אחר.
בקשתי והצהרתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או כל מידע אחר מכל מין וסוג שהוא
לרבות רשימת הרופאים אשר טיפלו בי, המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות לרבות קופות החולים ו/או רופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי
מטעמן ו/או נותני השירותים שמפורטים להלן.
למרות האמור לעיל לא יחול כתב ויתור סודיות זה על: המוסדות הבאים: ______________________________
או על המידע המפורט להלן: _____________________________________________________________
כתב ויתור זה מחייב אותי, את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי.
חלק ב'
שם קופ"ח: _____________________ סניף: ______________ מס' חבר: ____________________
מס' אישי בצה"ל: ________________________ שם קופ"ח בעבר: _____________________________
ולהלן באתי על החתום (פרטי היורשים החוקיים):
תאריך: ____________ שם מלא: ______________ ת"ז: ______________ חתימה: _______________
תאריך: ____________ שם מלא: ______________ ת"ז: ______________ חתימה: _______________
תאריך: ____________ שם מלא: ______________ ת"ז: ______________ חתימה: _______________
תאריך: ____________ שם מלא: ______________ ת"ז: ______________ חתימה: _______________
אישור ואימות חתימה על ידי עד לחתימה שהינו רופא/אחות/עו"ד/עובד סוציאלי/פסיכולוג:
תאריך:______________ שם עד לחתימה: ______________ ת"ז: ____________ חתימה:_____________

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות, אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות. יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות.

גוף שיתמוך בשאלות על טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

הטופס שייך לקטגוריות: חברות ביטוח, חברת ביטוח AIG, ביטוח חיים
טופס קל » חברות ביטוח » חברת ביטוח AIG » ביטוח חיים » טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס פירוט מידע ומסמכים לתביעת מוות להורדה

דילוג לתוכן