תפריט
טופס: טופס מספר 4172
מטרת הטופס: פירוט מידע ומסמכים לתביעת נכות ומחלות קשות ביטוח חיים.
סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטי המבוטח:
- שם פרטי ושם משפחה
- מס׳ תעודת זהות
- טלפונים (בבית, בעבודה, נייד)
- כתובת מגורים
- כתובת דואר אלקטרוני
- מספר חשבון בנק ושם הבנק
2. פרטי המבוטח בתביעה:
- שם פרטי ושם משפחה
- מס׳ תעודת זהות
- כתובת מגורים
- כתובת דואר אלקטרוני
3. מידע על האירוע:
- תאריך גילוי המחלה
- האבחנה הרפואית
- המוסד הרפואי בו התבצעה האבחנה
4. אובדן כושר עבודה (במידה ויש):
- פרטי מוסדות בהם הוזן טיפול
- תאריכים שבהם קיבל טיפול
5. בקשה למתן הרשאה לגורמים מרפואיים ומוסדות רפואיים לגלות מידע רפואי על המבוטח.
שם הטופס: טופס מספר 4172 - נכות ומחלות קשות - ביטוח חיים
סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.
*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.
אין לראות במידע המופיע באתר משום הבטחה לתוצאה כלשהי ו/או אחריות לאופן הפעילויות של השירותים המסופקים בו או המידע שמוצג בו. האתר לא יהיה אחראי לשום נזק, ישיר או עקיף, אשר ייגרם לגולש כתוצאה מהסתמכות על מידע המופיע באתר ו/או בקישורים לאתרים אחרים ו/או כל מקור מידע פנימי ו/או חיצוני אחר ו/או שימוש בשירותים ובמידע אשר מוצגים על ידו.
© כל הזכויות שמורות לצוות האתר 2023 ©
