טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) להדפסה

מה זה טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205)?

טופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נכות כללית - פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי עי רופא מטפל (3205)

מטרת הטופס: אספקת מידע רפואי על מטופלים הסובלים מתסמיני POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome - דיסאוטונומיה).

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה ושם פרטי של המטופל.
2. תאריך לידה.
3. מספר תעודת הזהות.
4. שם הרופא המטפל.
5. טלפון קווי במרפאה.
6. טלפון נייד.
7. תאריך האבחון.
8. אופן האבחון.
9. פירוט האבחנה.
10. תסמינים למילוי בשיתוף עם המטופל/ת: התעלפויות, סחרחורות ופרה סינקופה, חולשה, תסמינים נוספים.
11. השפעה ממוצעת של התסמינים על התפקוד היומי (מנמוכה מאד עד גבוהה מאד).
12. סוג המסמך (רופא/ה).
13. מס' זהות או דרכון.

טיפולים עדכניים:
1. טיפול תרופתי עדכני.
2. עזרים רפואיים (גרבי לחץ ועוד).
3. טיפולים נוספים ותדירותם (שיקום פיזיקלי, טיפול התנהגותי ועוד).
4. האם קיימת פגיעה תפקודית בפעילות יומיומית/תעסוקתית עקב תסמיני POTS.

פרטים על כושר השתכרות:
1. כמה ימי עבודה המטופל/ת מאבד/ת בחודש בממוצע?
2. האם המטופל/ת נצרכ/ת בהקלות בעבודה/בלימודים?
3. האם המטופל/ת נאלצ/ה להפסיק עבודה/לימודים בשל המחלה?

טופס מכיל שני עמודים והוא מכוון לאספקת מידע רפואי חשוב לצורך הביטוח הלאומי במקרים של חולי POTS - דיסאוטונומיה.

טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 2
)09.2022( 3205 /בל
פרטי המטופל
אבחון
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אגף נכות
שאלון לחולי POTS -דיסאוטונומיה
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome

שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מספר ת.ז.
שם הרופא המטפל טלפון קווי במרפאה טלפון נייד
תאריך האבחון: _______________________
אופן האבחון:__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
פירוט האבחנה: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
תסמינים למילוי בשיתוף עם המטופל/ת:
 התעלפויות: אין/ יש תדירות לשבוע______________
 סחרחורות ופרה סינקופה: אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 חולשה : קשה/ בינונית/ קלה
תסמינים נוספים:
 אי סבילות לחום  ראיה מטושטשת/ כפולה/ ראיית מנהרה הזעת יתר/חסר
 חרדה  הפרעות שינה  אי סבילות למאמץ
 כאבי ראש וצוואר  אי סבילות לעמידה  קשיי ריכוז וזיכרון
 טכיקרדיה
השפעה ממוצעת של התסמינים על התפקוד היומי:
1.נמוכה מאד 2.נמוכה 3 .בינונית 4 .גבוהה 5 .גבוהה מאד
לשימוש
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
1
2
רופא/ה נכבד/ה על מנת לסייע לחולי POTS -דיסאוטונומיה למצות את הזכויות הרפואיות בביטוח הלאומי, אנא מלאו
את הטופס על כל סעיפיו. כמו כן, אנא צרפ/י כל חומר רפואי רלוונטי נוסף.
.עמוד 2 מתוך 2
)09.2022(3205 /בל
טיפולים עדכניים
הערכה תפקודית למילוי בשיתוף עם המטופל
 טיפול תרופתי עדכני:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 עזרים רפואיים ) גרבי לחץ ועוד(:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 טיפולים נוספים ותדירותם ) שיקום פיזיקלי, טיפול התנהגותי ועוד(
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 אין פגיעה תפקודית בפעילות יומיומית/ תעסוקתית עקב תסמיני ה- pots :
יכולת הריכוז וההתמדה מצטמצמת מעט
 קיימת פגיעה קלה תפקודית בפעילות יומיומית/ תעסוקתית עקב תסמיני ה- pots :
יכולת הריכוז וההתמדה נפגעת או מצטמצמת
 קיימת פגיעה מתונה תפקודית בפעילות יומיומית/ תעסוקתית עקב תסמיני ה- pots:
יכולת הריכוז וההתמדה נפגעת או מצטמצמת לפחות פעם ביום, יש קושי להתמיד בעבודה/ לימודים/
מטלות בית יותר משעתיים ברצף.
 קיימת פגיעה חמורה תפקודית בפעילות יומיומית/ תעסוקתית עקב תסמיני ה- pots:
יכולת הריכוז וההתמדה נפגעת או מצטמצמת לפחות פעם בשעה. יש קושי להתמיד בעבודה, בלימודים או
במטלות הבית.

 קיימת פגיעה קיצונית תפקודית בפעילות יומיומית/ תעסוקתית עקב תסמיני ה- pots:
יכולת הריכוז וההתמדה נפגעת או מצטמצמת באופן תכוף/ כמעט כל הזמן.
יש קושי להתמיד בעבודה, בלימודים או במטלות הבית יותר משעה רצופה.
פרטים על כושר השתכרות :
 כמה ימי עבודה המטופל/ת מאבד/ת בחודש בממוצע?______________________________
 האם המטופל/ת נצרכ/ת בהקלות בעבודה/ בלימודים?______________________________
 האם המטופל/ת נאלצ/ה להפסיק עבודה/ לימודים בשל המחלה? כן/ לא
הערכה רופא/ה מטפל/ת את הפגיעה התפקודית
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
שם הרופא ___________________ תאריך _______________
3
4

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נכות כללית » טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס פרטיים רפואיים לחולי דיסאוטונומיה למילוי ע"י רופא מטפל (3205) להורדה

דילוג לתוכן