טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) להדפסה

מה זה טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206)?

שם הטופס: טופס המוסד לביטוח לאומי - נכות כללית - פרטיים רפואיים לחולי FMF

מטרת הטופס: הטופס משמש להגשת תביעה לנכות על ידי חולי FMF (פרטיים רפואיים לחולי FMF).

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. שם משפחה
2. שם פרטי
3. תאריך לידה
4. מספר תעודת זהות / דרכון
5. שם הרופא המטפל
6. טלפון קווי במרפאה
7. טלפון נייד
8. תאריך האבחון
9. סוג מוטציה אם ידועה
10. פירוט האבחנה
11. טיפול תרופתי (בחירתי מספר טיפולים רפואיים ומילוי מינונים ותדירויות)
12. בדיקות עדכניות של המטופל/ת (CBC, כימיה, בדיקות שתן)
13. ביטויים קליניים למילוי בשיתוף עם המטופל/ת (ביטויים קליניים נוספים ותדירויות)

הטופס מכווין רופאים ומטופלים במטרה לסייע לחולי FMF להגיש תביעה לנכות בביטוח הלאומי ולשדרג את הזכויות הרפואיות שלהם.

טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

עמוד 1 מתוך 2
)10.2022( 3206 /בל
פרטי המטופל
אבחון
המוסד לביטוח לאומי
מינהל הגמלאות
אגף נכות
שאלון FMF לצורך הגשת תביעה לנכות

שם משפחה שם פרטי תאריך לידה מספר ת.ז.
שם הרופא המטפל טלפון קווי במרפאה טלפון נייד
תאריך האבחון: _______________________
סוג מוטציה אם ידועה:__________________________________________________________________
פירוט האבחנה: _____________________________________________________________________
טיפול תרופתי – יש לסמן טיפול שמקבל המטופל ולפרט את מינונו ותדירותו.
 קולכיצין ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Anakinra אנקירנה 
____________________________________________ )Arcalyst ( ארקליסט (– Rilonacept( רילונצפט 
-____________________________________________ )Ilris ( אילריס(- Canakinumab ( קאנאקינומאב 
 מדללי דלקות__________________________________________________________________
 סטירואידים ___________________________________________________________________
 אחר ___________________________________________________________________________
בדיקות עדכניות של המטופל/ת:
___________________________________________________CBC-Bomplet blood count דם ספירת 
 כימיה _________________________________________________________________________
________________________________________________ (SAA, CPR, ESR, Fibrinogen) דלקת מדדי 
 בדיקות שתן כלליות ואיסוף שתן לחלבון ב-24 שעות____________________________________________
לשימוש
פנימי
בלבד
)סריקה(
מס' זהות / דרכון
דפים
סוג
המסמך
1
2
רופא/ה נכבד/ה על מנת לסייע לחולי FMF למצות את הזכויות הרפואיות בביטוח הלאומי, אנא מלא את הטופס על כל
סעיפיו. כמו כן, אנא צרף כל חומר רפואי נוסף הכולל סיכום ריאומוטלוג מומחה
.עמוד 2 מתוך 2
)10.2022(3206 /בל
ביטויים קלינים למילוי בשיתוף עם המטפל/ת:
ביטויים קליניים למילוי בשיתוף עם המטופל/ת:
 התקפי חום חוזרים ונשנים: אין/ יש תדירות לשבוע______________
 כאבים במעטפת הבטן: צפק-פריטונאום: אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 כאבים במעטפת הריאה: צדר-פלוירה אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 מעטפת הלב- פריקרד אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 מעטפת המפרק- סינוביום אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 תפרחת דמוית אריסיפלס אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 תפרחת עור אין/ יש תדירות לשבוע_____________
 כאבי שרירים אין/ יש תדירות לשבוע_______________
 כאבים באשכים אין/ יש תדירות לשבוע_______________
 כאבי גרון חוזרים ונשנים אין/ יש תדירות לשבוע_______________
 כאבי ראש ודלקת מעטפת המוח אין/ יש תדירות לשבוע_______________
ביטויים קליניים נוספים- סיבוכים של החולה:
 עמילואידוזיס פרט___________________
 חסימת מעי פרט____________________
 האם ידוע על בעיות פוריות פרט_____________________
השפעה ממוצעת של התסמינים התפקוד היומי:
1.נמוכה מאד 2.נמוכה 3 .בינונית 4 .גבוהה 5 .גבוהה מאד
עוצמת כאב ממוצעת:
1.נמוכה מאד 2.נמוכה 3 .בינונית 4 .גבוהה 5 .גבוהה מאד
הערות והערכת הרופא/ה המטפלת את הפגיעה התפקודית:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
שם הרופא ___________________ תאריך _______________
3

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נכות כללית » טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס פרטיים רפואיים לחולי FMF למילוי ע"י רופא מטפל (3206) להורדה

דילוג לתוכן