טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) להורדה, הדפסה ומילוי מקוון

לפניכם כל המידע שתחפשו על טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195). כאן תוכלו למצוא קובץ PDF של הטופס, מקורות מידע, חלופה נגישה לטופס, מילוי טופס מקוון אונליין, ומידע על הגשת הטופס באינטרנט.

טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) להדפסה

מה זה טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195)?

שם הטופס: פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס (טופס מספר 3195) - נכות כללית

מטרת הטופס: הטופס משמש למילוי פרטים רפואיים לחולה הסובל מסיסטיק פיברוזיס, על מנת לסייע לחולה להגיש תביעה לביטוח לאומי למטרת הפקת זכויות רפואיות.

סעיפים שנדרשים למילוי:
1. פרטים אישיים: כולל שם משפחה, שם פרטי, תאריך לידה, מספר זהות/דרכון, כתובת.
2. פרטי הרופא המטפל: שם הרופא, טלפון קווי במרפאה, טלפון נייד.
3. פרוט האבחנה: מספק פרטים אודות המחלה, כולל מועד, סיבוכים ואבחנות נוספות.
4. פיזיותרפיה נשימתית: מספר הפעמים ביום, שיעול וכיח.
5. קיום אמפיזמה: פרטי הממצאים.
6. קוצר נשימה במאמץ וכיחלון: פרטי הממצאים.
7. שימוש בחמצן ותמיכה נשימתית: אמצעי התמיכה ותדירות השימוש.
8. מצב "תפקודי ריאה": תשובת תפקודי הריאה עדכניים.
9. אשפוזים בבית חולים או "טיפול בית": סיבות ומשך הטיפול במהלך השנה.
10. נשאות של פתוגניים ריאתיים: סוגי הפתוגניים והמגבלה הניידת.
11. מחלת לב/כליות וטיפול בהן: תוצאות בדיקות עדכניות.
12. השתתפות בהשתלה: סוג ההשתלה, מועדה ותפקוד האיבר המושתל.
13. קיום גסטרוסטום/מצב תזונתי.
14. אוסטאופניה/אוסטאופורוזיס: תוצאות בדיקות עדכניות.
15. מחלות נלוות: פרטי המחלות, כולל תגובות נפשיות.

סיכום: הטופס "פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס" מיועד למילוי פרטים רפואיים של חולה הסובל מסיסטיק פיברוזיס, על מנת לסייע לו להגיש תביעה לביטוח לאומי ולהפיק את זכויותיו הרפואיות. הטופס כולל מגוון סעיפים הדורשים מילוי של פרטים רלוונטיים כמו פרטי החולה, פרטי הרופא המטפל, פרטי המחלה והתפקוד הריאתי, טיפולים רפואיים נלווים ועוד. המילוי נדרש על מנת לסייע בהערכת המצב הרפואי של החולה ולסייע לו להפיק את התועלת הרפואית המירבית מביטוח הלאומי.

טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) חלופה נגישה - כרגע לא קיימת.

טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) מילוי מקוון - כרגע לא קיים.

טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) הזמנת טופס בדואר - כרגע לא קיימת אופציה.

טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) להורדה והדפסה - טופס PDF זמין במעלה העמוד.

הגרסה הנגישה של הטופס (טקסט בלבד):

( 02.2017)3195/בל
פרטי חולה
פרטים קליניים לגבי ה- CF והמחלות הנלוות
במידת האפשר נא לצרף סיכומי מחלה ממרפאת המומחים הרלוונטית ותוצאות בדיקות עדכניות

זה טופס נוצר בשיתוף עם המוסד לביטוח לאומי
זה טופס מנוסח בלשון אך זכר פונה לנשים וגברים כאחד
לשימוש
פנימי
בלבד
(סריקה)

מס' זהות / דרכון

דפים
סוג
המסמך

שם משפחה

שם פרטי

תאריך לידה

מספר ת.ז.

שם הרופא המטפל

טלפון קווי במרפאה

טלפון נייד

פרוט האבחנה (כולל מועד, סיבוכים ואבחנות נוספות) _____________________________________________
_________________________________________________________________________________
צורך באינהלצי ות נא לציין מספר הפעמים ביום ____________________________________________
פיזיותרפיה נשימתית נא לציין מספר הפעמים ביום ____________________________________________
שיעול וכיח נא פרט את אופי השיעול (תדירות) ואופי הכיח _________________________________
קיום אמפיזמה נא לפרט הממצאים ___________________________________________________
קוצר נשימה במאמץ וכיחלון נא לפרט הממצאים ___________________________________________________
שימוש בחמצן, צורך בתמיכה
נשימתית או הנשמה מלאכותית
נא לפרט את אמצעי התמיכה ותדירות השימוש _________________________________
_________________________________________________________________
מצב "תפקודי ריאה" נא לצרף תשובת תפקודי הריאה עדכניים _____________________________________
אשפוזים בבית חולים או "טיפול
בית" באנטיביוטיקה דרך הוריד
נא לפרט את הסיבות ומשך הטיפול במהלך השנה _______________________________
_________________________________________________________________
נשאות של פתוגניים ריאתיים פסאודומונס מולטי-רסיסטנטי אספרגילוס מיקובקטריום אבציסוס בורקודליה
הגבלה בניידות נא לפרט את המגבלה ושימוש בעזרים ______________________________________
האם קיימת אי ספיקת לבלב
האם קיימת סוכרת
נא לפרט ___________________________________________________________
נא לפרט טיפול באינסולין ובדיקות עדכניות ___________________________________
האם קיימת מחלת כבד / כליות נא לפרט תוצאות בדיקות עדכניות __________________________________________
_________________________________________________________________
האם בהמתנה להשתלה /
האם בוצעה השתלה
במידה ובוצעה השתלה, אנא פר טו סוג ההשתלה, מועדה ותפקוד האיבר המושתל
_________________________________________________________________
הקיים גסטרוסטום /מצב תזונתי לא כן אנא פרוט המצב התזונתי ____________________________________
הקיימת אוסטאופניה /
אוסטאופורוזיס
נא לפרט תוצאות בדיקות עדכניות
_________________________________________________________________
פרוט מחלות נלוות
(כולל תגובות נפשיות)
נא לצרף הערכת רופא מומחה רלוונטי (למשל פסיכיאטר )
_________________________________________________________________
חתימה וחותמת הרופא __________________________ תאריך ______________
פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס
לצורך הגשת תביעה לביטוח לאומי
לרופא/ה המטפל, על מנת לסייע לחולה למצות את זכויותיו הרפואיות בביטוח הלאומי, אנא מלא /י את הטופס על כל
סעיפיו. כמו כן, אנא צרף /י כל חומר רפואי רלוונטי נוסף ( בעיקר סיכום רפואי מפורט ממרפאות ריאות).
2
1

קרא עוד

מה תמיד שואלים לפני שממלאים טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195)?

רשמנו עבורך מדריך מפורט שעונה בדיוק על השאלה הזו וכמובן גם עוזר במילוי טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195), אנו ממליצים לקרוא את המדריך מתחילתו ועד סופו והדברים יהיו ברורים יותר.
בתחילת המדריך צירפנו עבורך קישור להורדת טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195). יש ללחוץ על הכפתור ואתה תעבור להורדת הטופס. במידה והינך גולש ממכשיר סלולרי או אייפון לדוגמא שלא מתחיל את ההורדה בצורה מיידית, תוכל לגלול מטה במאמר אל הטופס לצפייה ישירה ולהוריד אותו משם אל המכשיר.
בכל מדריך אנו מצרפים את הגורמים הרלוונטיים אשר יכולים לסייע לכם במילוי הטופס המדובר, ניתן לקרוא במדריך ולקבל את הטלפונים והמיילים של הלשכות הרלוונטיות לסיוע במילוי טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195).

גוף שיתמוך בשאלות על טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195)

עורכי האתר "טופס קל"
עורכי האתר "טופס קל"

סורקים את הרשת בכדי להביא לכם את כל הטפסים הנדרשים למילוי מול הרשויות, ומצרפים לכם מדריכים מפורטים בכדי להקל על התהליך.

טופס קל » יחידות ממשלתיות » ביטוח לאומי » נכות כללית » טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195)

*לידיעתכם: האתר טופס קל הוא פורטל טפסים פרטי ואינו קשור בשום צורה לגופים ממשלתיים כאלו או אחרים. המידע מוגש לטובת הציבור אך עלולות ליפול טעויות במידע או שהמידע המוצג עלול להיות לא מעודכן ולכן אין להסתמך על המידע בצורה מוחלטת אלא יש לבדוק את הטפסים בטרם שליחתם עם הגופים המנפיקים.

טפסים נוספים שאולי תצטרכו למלא:

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *

ראשי פרקים של טופס פרטים רפואיים לחולי סיסטיק פיברוזיס למילוי ע"י רופא (3195) להורדה

דילוג לתוכן